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文档简介

1、合同编号:工伤赔偿协议范本甲方：乙方：签订日期：年月日工伤事故赔偿协议书甲方:XXX法定代表人:XXX乙方:叶XX,男，45岁，住绵阳市XX区乙方于2014年1月28日下午16:40分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在 楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至绵阳市第三人民医院就诊，为让乙方 得到更加及时有效的治疗，甲方于2014年1月29日将乙方转入专业的绵阳市骨科医院住院 治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅 互让的原则，经友好协 商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通

2、费、护理费等各项费用共计人民币28067.96A1元（大写：贰万捌仟零陆拾柴元玖角陆分），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方 不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理 费、住院伙食 补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称一次性补助金”,）合计人民币117000元（大写:壹拾壹万荣仟元整）。3、本协议签订前甲方已支付7000元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币110000元（大写:壹拾壹万元整），支付账号为：开户

3、行：中国建设银 行绵阳分行户名：叶帮兵4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何 理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。&若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3%o作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性 补助金总额的20%。7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方 造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协 议所涉及的 后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11x本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得 再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章:XXX乙方签字:XXX签订日期:XX

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