病理学课件：结核病

1、 传染病 病理教研室病理教研室 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 1. 病因：结核杆菌：病因：结核杆菌：人、牛人、牛、鸟、鼠型、鸟、鼠型 抗酸染色抗酸染色 结核杆菌结核杆菌 2.传播途径：传播途径： （1）呼吸道（主要）呼吸道（主要） （2）次要途径：消化道、皮肤伤口等）次要途径：消化道、皮肤伤口等 3.机制机制 (1) 取决感染的取决感染的菌量菌量,毒力毒力和和机体的反应性机体的反应性. (2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现变态反应和免疫反应同时并相伴出现. 免疫反应免疫反应 变态反应变态反应 免疫免疫/变态原变态原 多糖和核糖核酸复合物多糖和核糖核酸复合物 菌体蛋菌体蛋 白和蜡质白和

2、蜡质D 作用作用 杀菌杀菌 组织损伤组织损伤 引起病变引起病变 结核结节结核结节 干酪样坏死干酪样坏死 受不同的受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控 三、基本病变三、基本病变 （一）以渗出为主的病变（一）以渗出为主的病变 1.条件条件（结核病早期）（结核病早期） （1）细菌多（）细菌多（2）毒力强（）毒力强（3）免疫反应弱）免疫反应弱 （4）变态反应强）变态反应强 2.病变：浆液病变：浆液/浆液纤维素性炎，早期（浆液纤维素性炎，早期（24h）中性）中性 粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞） 所代替所代替 3.部位：肺

3、、浆膜、滑膜和脑膜部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜 4.结局：完全吸收，转变为以增生或坏死为主病变结局：完全吸收，转变为以增生或坏死为主病变 （二）以增生为主的病变（二）以增生为主的病变 1.条件条件 （1）细菌少（）细菌少（2）毒力弱（）毒力弱（3）免疫反应强）免疫反应强 （4）变态反应弱）变态反应弱 2.病变：结核结节病变：结核结节 肉眼观：界清、粟粒大小、灰白肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/灰黄色、半透灰黄色、半透 明微隆起于器官表面明微隆起于器官表面 镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质 周围：类上皮细胞和周围：类上皮细胞和langhans巨细胞巨细胞 外周：淋

4、巴细胞，纤维母细胞等外周：淋巴细胞，纤维母细胞等 结核结节形成过程结核结节形成过程（以细胞免疫为基础）（以细胞免疫为基础） 菌菌 机体机体 中性粒细胞渗出（吞噬但不能杀菌）中性粒细胞渗出（吞噬但不能杀菌） 24h后由巨噬细胞取代后由巨噬细胞取代 吞噬并杀菌吞噬并杀菌 磷磷 脂脂 类上皮细胞类上皮细胞 融合融合 Langhans巨细胞巨细胞 + 淋巴细胞、纤维母细胞和干酪样坏死淋巴细胞、纤维母细胞和干酪样坏死 形成典型的结核结节形成典型的结核结节 附附: 结核结节形成过程即杀菌过程结核结节形成过程即杀菌过程 结核结节中不易找到结核菌结核结节中不易找到结核菌 类上皮细胞是其最基本细胞类上皮细胞是其

5、最基本细胞 结核结节结核结节 （三）以坏死为主的病变（三）以坏死为主的病变 1.1.条件条件 （1 1）细菌多（）细菌多（2 2）毒力强（）毒力强（3 3）免疫反应弱）免疫反应弱 （4 4）变态反应强）变态反应强 2.2.病变病变 干酪样坏死干酪样坏死 肉眼观：淡黄色肉眼观：淡黄色、均匀细均匀细 腻腻、 质地较实质地较实、状似奶酪状似奶酪. . 镜下观：红染无结构的颗粒状物镜下观：红染无结构的颗粒状物. . 附附: : 坏死灶不易液化坏死灶不易液化 干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源） 干酪样坏死干酪样坏死 四、转归四、转归 （一）转向愈复（一）转向愈复 1.

6、吸收消散吸收消散(吸收好转期吸收好转期) （1）对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶）对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶 和增生性病变亦可和增生性病变亦可 （2）途径：淋巴道）途径：淋巴道 （3）病变：缩小消散）病变：缩小消散 （4）X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩 小消失小消失 2. 纤维化、纤维包裹、钙化（硬结钙化期）纤维化、纤维包裹、钙化（硬结钙化期） 结核结节：结核结节： 纤维化纤维化 干酪样坏死灶：小：纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化 大：纤维包裹、钙化大：纤维包裹、钙化 未完全吸收的渗出性病变：机化后纤维化未完全吸收的渗出性病变：机化后

7、纤维化 附附：完全纤维化的病灶无菌完全纤维化的病灶无菌 纤维包裹、钙化者仍含菌（复发的根源纤维包裹、钙化者仍含菌（复发的根源） X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影 （二）转向恶化（二）转向恶化 1.浸润进展（浸润进展期）浸润进展（浸润进展期） 病变：原病灶周围先出现渗出性病变，再发生病变：原病灶周围先出现渗出性病变，再发生 干酪样坏死干酪样坏死. X线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴 影其间有密度较高阴影影其间有密度较高阴影. 2.溶解播散（溶解播散期）溶解播散（溶解播散期） 自然管道（支气管、输尿管等）自然管道（支气管

8、、输尿管等） 血道血道 淋巴道淋巴道 肺结核病肺结核病 （一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病 1.概述概述 （1）第一次感染结核杆菌）第一次感染结核杆菌 （2）年龄：多发生于儿童（儿童型肺结核病）年龄：多发生于儿童（儿童型肺结核病） 成人（少见）：未感染过成人（少见）：未感染过/免疫功能严免疫功能严 重受抑制重受抑制 2.病变病变 原发灶原发灶（最早病变）（最早病变）12个，肺上叶下部或下叶上个，肺上叶下部或下叶上 部，近肺膜处（右部，近肺膜处（右 左）左）, 1 1.5cm，灰黄色；渗出，灰黄色；渗出， 干酪样坏死干酪样坏死 原发综合征原发综合征 原发灶原发灶 结核性淋巴管炎结核性淋巴管

9、炎 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 X线：哑铃状阴影线：哑铃状阴影 3.临床：无明显症状临床：无明显症状 （结核菌素试验（结核菌素试验+） 4.结局结局 （1）自愈：）自愈：95% （2）转向恶化）转向恶化 A：浸润进展：浸润进展 B：淋巴道播散：淋巴道播散 途径：肺门淋巴结途径：肺门淋巴结 气管叉、旁、纵隔、锁气管叉、旁、纵隔、锁 骨上下及其他颈部淋巴结。骨上下及其他颈部淋巴结。 腹膜后、肠系膜淋巴结腹膜后、肠系膜淋巴结 肉眼观：肉眼观：1/数个，肿大，粘连形成大肿块数个，肿大，粘连形成大肿块 镜下观：干酪样坏死镜下观：干酪样坏死/结核结节结核结节 C：血道播散：血道播散 全身粟粒性结核病：急

10、性全身粟粒性结核病：急性 慢性慢性 血源性结核病血源性结核病 肺粟粒性结核病：肺粟粒性结核病： 急性急性 慢性慢性 肺外器官结核病肺外器官结核病 附附：血源性结核病多由原发性肺结核病血源性结核病多由原发性肺结核病 引起，少数由继发性肺结核病引起，极少引起，少数由继发性肺结核病引起，极少 数来源于肺外器官结核病数来源于肺外器官结核病 急性全身粟粒性结核病急性全身粟粒性结核病 a：菌入血部位：肺静脉分支（大量入血）：菌入血部位：肺静脉分支（大量入血） b：部位：肺、脑（膜）、肝、脾、肾等全身器：部位：肺、脑（膜）、肝、脾、肾等全身器 官官 c：肉眼观：器官内：肉眼观：器官内密布大小一致、灰白带黄、

11、密布大小一致、灰白带黄、 粟粒大小的结核病灶粟粒大小的结核病灶 镜下观：增生为主，渗出和坏死轻镜下观：增生为主，渗出和坏死轻 X线：双肺大小一致、密度均匀细点状阴影线：双肺大小一致、密度均匀细点状阴影 d：临床：全身中毒症状：临床：全身中毒症状 慢性全身粟粒性结核病（成人）慢性全身粟粒性结核病（成人） a：细菌多次少量入血：细菌多次少量入血 b：结节大小不一：结节大小不一 急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病 a.菌入血部位：肺门、纵隔和支气管旁淋巴结干菌入血部位：肺门、纵隔和支气管旁淋巴结干 酪样坏死破坏附近的静脉（无名、颈内和上腔静酪样坏死破坏附近的静脉（无名、颈内和上腔静 脉）脉）右心右

12、心肺动脉肺动脉双肺双肺 b.肉眼：切面暗红，密布灰黄粟粒大小的结节。肉眼：切面暗红，密布灰黄粟粒大小的结节。 c.镜下：大小一致的结节状阴影。镜下：大小一致的结节状阴影。 （ 原发性肺结核病原发性肺结核病 继发性肺结继发性肺结 核病核病 感染时间感染时间 年龄年龄 部位部位 免疫反应免疫反应 变态反应变态反应 病变特征病变特征 播散方式播散方式 病程病程 二、常见类型二、常见类型 1.局灶型肺结核局灶型肺结核 （1）肉眼观：肺尖下）肉眼观：肺尖下2-4cm，1/数个，数个，0.5-1cm 镜下观：以增生为主（中央有干酪样坏死）镜下观：以增生为主（中央有干酪样坏死） X线：肺尖线：肺尖1/多个界

13、清的结节状阴影多个界清的结节状阴影 （2）临床：无明显的症状）临床：无明显的症状 （3）结局：好转）结局：好转 浸润型肺结核浸润型肺结核 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 （1）来源：多由局灶型肺结核发展而来）来源：多由局灶型肺结核发展而来 （2）肉眼观：以渗出为主）肉眼观：以渗出为主 镜下观：镜下观：中央中央有干酪样坏死；有干酪样坏死；周围周围肺泡肺泡 内可见浆液、巨噬细胞、淋巴细胞等内可见浆液、巨噬细胞、淋巴细胞等 X线：边缘模糊的云絮状阴影线：边缘模糊的云絮状阴影 （3）临床）临床 A.最常见类型最常见类型 B.活动性肺结核活动性肺结核 C.痰中带菌痰中带菌 （4）结局）结局 A：及早发现

14、，合理治疗，可治愈：及早发现，合理治疗，可治愈 B：浸润进展：浸润进展 液化物液化物 支气管播散支气管播散 急性空洞急性空洞 支气管播散支气管播散 干酪样肺炎干酪样肺炎 穿破肺膜穿破肺膜 自发性气胸自发性气胸 液化物进入胸腔液化物进入胸腔 脓气胸脓气胸 及时治疗及时治疗 疤痕治愈疤痕治愈 空洞塌陷空洞塌陷 索状疤痕愈合索状疤痕愈合 经久不愈经久不愈 慢纤空慢纤空 3、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 （1）来源：浸润型肺结核的急性空洞发展而来）来源：浸润型肺结核的急性空洞发展而来 （2）病变特点：）病变特点： A：厚壁空洞：厚壁空洞： 肺上叶，肺上叶，1/多个，大小不一，形状不规则多

15、个，大小不一，形状不规则 壁（壁（1cm以上）：分三层以上）：分三层 内：小梁结构内：小梁结构 周围：纤维组织增生周围：纤维组织增生 （ 5、结核球、结核球 （1）概念）概念孤立的有纤维包裹的境界分明的球形孤立的有纤维包裹的境界分明的球形 干酪样坏死灶（干酪样坏死灶（2-5cm） （2）形成：浸润性肺结核干酪样坏死灶纤维包裹）形成：浸润性肺结核干酪样坏死灶纤维包裹 空洞引流支气管阻塞空洞引流支气管阻塞 多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹 （3）部位：肺上叶）部位：肺上叶 （4）相对静止的病变）相对静止的病变 （5）手术切除）手术切除 7.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 （1

16、）湿性（渗出性）（常见）湿性（渗出性）（常见） A.青年人青年人 B.病理：浆液纤维素性炎症病理：浆液纤维素性炎症 C.临床：血性胸水临床：血性胸水 （2）干性（增生性）干性（增生性） A.胸膜下病灶直接蔓延胸膜下病灶直接蔓延 B.肺尖肺尖 C.病变：增生为主病变：增生为主 D.临床：胸膜增厚临床：胸膜增厚 （2）继发性）继发性（多数）：咽下含菌痰液（多数）：咽下含菌痰液 2.部位：回盲部（部位：回盲部（85%） 3.溃疡型肠结核（多见）溃疡型肠结核（多见） （1）病变特点：）病变特点： A.溃疡形成溃疡形成 菌菌 肠壁淋巴组织肠壁淋巴组织 结核结节结核结节 融合融合 干酪样坏死干酪样坏死 脱

17、落脱落 溃疡溃疡 溃疡特点：溃疡特点： 溃疡长径与肠腔长轴垂直溃疡长径与肠腔长轴垂直 肠腔狭窄（多见）肠腔狭窄（多见） 溃疡底部血管因炎症而闭塞溃疡底部血管因炎症而闭塞 肠出血（少见）肠出血（少见） 边缘参差不齐，多较浅边缘参差不齐，多较浅 肠穿孔（少见）肠穿孔（少见） （2）临床：腹痛、腹泻、营养不良和中毒症状）临床：腹痛、腹泻、营养不良和中毒症状 4. 增生型肠结核增生型肠结核 （1）病变特点：肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤）病变特点：肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤 维组织明显增生维组织明显增生 肠壁增厚、肠腔狭窄肠壁增厚、肠腔狭窄 （2）临床：肠梗阻）临床：肠梗阻 三、结核性脑膜炎三、结核性

18、脑膜炎 1.小儿（多见）小儿（多见） 2.来源：来源： （1）小儿：肺原发综合征血道播散）小儿：肺原发综合征血道播散 （2）成人：肺结核）成人：肺结核/泌尿生殖器及关节结核泌尿生殖器及关节结核 （3）脑实质结核球液化破溃）脑实质结核球液化破溃 3.病变特点病变特点 （1）部位：脑底）部位：脑底 （2）蛛网膜下腔内大量渗出物）蛛网膜下腔内大量渗出物 肉眼观：灰黄色浑浊胶冻状；肉眼观：灰黄色浑浊胶冻状； 镜下观：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞镜下观：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞 四四、泌尿生殖系统结核泌尿生殖系统结核 1. 肾结核多由肺结核血道播散引起，多单侧肾结核多由肺结核血道播散引起，多单侧 （10%双侧）双侧） 2. 病变及蔓延病变及蔓延 皮髓质交界皮髓质交界/肾乳头肾乳头 干酪样坏死干酪样坏死 扩大扩大/液化液化 破坏肾乳头破坏肾乳头 肾盂肾盂 结核性空洞结核性空洞 空壳空壳 输尿管结核输尿管结核 膀胱膀胱（三（三 角区角区 整个膀胱）整个膀胱） 膀胱挛缩膀胱挛缩 对侧肾对侧肾 尿道尿道 前前 列腺、精囊、输精管