神外术后肺炎的预防和治疗

1、天坛医院天坛医院 HOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAPHOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAPHOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAPHOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAPHOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAPHOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAP 天坛医院天坛医院 疑似疑似HAP 获取下呼吸道标本作培养获取下呼吸道标本作培养(半定量及定量半定量及定量)及镜下检查及镜下检查 开始经验性抗菌素治疗开始经验性抗菌素治疗 2448h临床好转临床好转 否否 是是 培养(-)

2、 培养(+) 培养(-) 培养(+) 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染 调整抗生素 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染 可考虑停药降阶梯治疗, 治疗7-8天后再评价 天坛医院天坛医院 天坛医院天坛医院 无无MDR已知危险因素、早发性已知危险因素、早发性 HAP最初经验型治疗最初经验型治疗 可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧、莫西、头孢曲松、或左氧、莫西、 环丙、或氨苄青环丙、或氨苄青/舒巴坦，或舒巴坦，或 厄他培南厄他培南 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的肠道敏感的肠道GNB 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白肺炎克雷白

3、 变形杆菌变形杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌 天坛医院天坛医院 晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有危险因素和所有 重症肺炎经验治疗重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗PA头孢（头孢他啶、头孢吡肟），或抗 PA碳青霉烯类，或-lact/酶抑制剂（哌啦 西林/他唑巴坦） + 抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿 米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古 军团菌MAL或FQs AJRCCM 2004；171：388 天坛医院天坛医院 w半卧位可明显减低误吸及HAP的发生率.(Level ) w肠内营养优于静脉营养,不仅可减少导管相关性感 染,并可预防因肠道粘膜绒毛

4、的萎缩而致肠道内细 菌的移位.(Level ) w血糖的控制:重症病人的加强胰岛素治疗 FHAP Guideline ( ATS , 2004 ) 预防措施预防措施 天坛医院天坛医院 ASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIA 天坛医院天坛医院 w不知道吸入性肺炎很常见 w认为诊断必须看到误吸发生才能明确 w认为误吸后的肺部并发症均为感染性的 w对误吸造成肺部感染后的病原菌认识不够 天坛医院天坛医院

5、 w病死率可达老年肺炎死亡病例的1/3 w神经疾病性吞咽困难和意识障碍是最常 见的致死原因 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 天坛医院天坛医院 w吞咽困难 w咳嗽反射减弱 w胃食管反流 w口腔定植菌的负荷量大 w机体防御机制低下 w拔出气管插管 天坛医院天坛医院 w10的50岁以上的人主诉吞咽困难 w老年人口咽/食管功能紊乱 w引起吞咽困难最常见的原因是中风、脑 外伤 天坛医院天坛医院 w咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 w颅脑疾患导致咳嗽反射降低 天坛医院天坛医院 w唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 w抗胆碱能药物、三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹

6、剂、利尿剂、 安定剂、止吐剂和抗组胺药等会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因 w口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌 量，增加吸入性肺炎的危险性 w严重合并症、日常活动下降、营养不良、管饲也会影响口 咽细菌的定植 天坛医院天坛医院 w常发生于意识丧失时 w条件：ph2.5 20-25ml 胃内容物定植菌产生 (PH升高、 肠外营养、 胃轻瘫、小肠梗阻等） w机制:酸性胃内容对肺部刺激后的炎症性损伤 继发的细菌感染不是早期最主要肺损伤 因素 天坛医院天坛医院 w典型病例： 迅速发病，多于13小时后出现症状 突然发生呼吸困难 咳浆液性泡沫状痰，可带血 两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音

7、迅速出现紫绀和低血压 严重者可发生呼吸窘迫综合征 天坛医院天坛医院 w不典型，临床表现多样 肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精 神不振等 往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征 “silent aspiration”：仅sao2下降、CXR表现 w 病情重、病死率高、预后差 易发生休克和呼吸衰竭 重症脑卒中病死率高达70% 导致多脏器衰竭的主要原因 天坛医院天坛医院 病原菌比例病原菌比例(%) (%) Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003Ali A. El-

8、Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 天坛医院天坛医院 X线：于吸入后线：于吸入后12h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变 分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。 天坛医院天坛医院 天坛医院天坛医院 86% 39.5% Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance Janet Low, C

9、hristine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 Dysphagia 2001; 16:123-127 天坛医院天坛医院 w一般处理：保护气道、呼吸支持（氧疗）、原 发疾病处理，吸出误吸物（纤

10、支镜）吸出误吸物（纤支镜） wPneumonitis: 一般不推荐预防性使用（无感染期、选择耐药菌） 48小时肺炎症状无控制可考虑使用 及时行培养药敏，阴性建议停药 天坛医院天坛医院 w气道管理”引流霉素“ w严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案 w不必等待细菌培养结果 w推荐：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、 头孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星 w单一克林霉素不适于治疗AP 天坛医院天坛医院 w体位 w短期鼻饲、胃造瘘是长期营养的首选 w口腔清洁 w避免镇静剂 w气道保护 天坛医院天坛医院 吸入性肺炎病例吸入性肺炎病例 天坛医院天坛医院 5月月17日日 天坛医院天坛医院 预防措施预防措施 特治星

11、特治星 天坛医院天坛医院 5月月24日日 天坛医院天坛医院 博客：博客：http:/bbs.doctor- 天坛医院天坛医院 无无MDR已知危险因素、早发性已知危险因素、早发性 HAP最初经验型治疗最初经验型治疗 可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧、莫西、头孢曲松、或左氧、莫西、 环丙、或氨苄青环丙、或氨苄青/舒巴坦，或舒巴坦，或 厄他培南厄他培南 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的肠道敏感的肠道GNB 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白肺炎克雷白 变形杆菌变形杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌 天坛医院天坛医院 晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有危险

12、因素和所有 重症肺炎经验治疗重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗PA头孢（头孢他啶、头孢吡肟），或抗 PA碳青霉烯类，或-lact/酶抑制剂（哌啦 西林/他唑巴坦） + 抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿 米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古 军团菌MAL或FQs AJRCCM 2004；171：388 天坛医院天坛医院 ASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIAASPIRATION PNEUMONIA 天坛医院天坛医院 w不知道吸入性肺炎