临床诊疗指南-麻醉分册

临床诊疗指南_麻醉分册

第一章麻醉科建制，任务及临床工作常规制度

第一节麻醉科的建制

1.麻醉科是医院建制中一个重要的临床科室，在县级和县级以上医院应独立建立麻醉科，

直属院领导。

2.麻醉科医护人员的编制按所承担的临床、教学、科研任务和国家有关规定配备，手术科

室的床位与手术台比例为20：1,手术台与麻醉科医师比例为1：1.5,教学医院按比例增加

10%15%o开展疼痛门诊治疗增加编制2人。麻醉恢复室的床位与麻醉科医师比例为3:1,

床位与麻醉科护士比例为2:1。ICU编制另定。三级医院、医学院校附属医院、教学医院

应配备麻醉科护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械用品、麻醉机、监护仪器的管

理维修保养工作。

3.各级医院麻醉科应有良好的人才梯队，且结构比例合理，主任医师：副主任医师：主治

医师：住院医师各职称比例以1：3：5：7较为恰当。科主任应具有副主任医师以上

职称担任。

4.市级以上医院应建立麻醉后恢复室，亦称麻醉后监护室(postanesthesiacareimit,PACU),

对麻醉手术后的病人进行短时间严密观察和监护，待呼吸、循环功能稳定，意识清醒，保护

性反射恢复后方送回病房。对保证麻醉手术后安全和提高医疗质量非常重要。

各医院麻醉科应建立疼痛门诊或开展疼痛治疔。三级医院应建立ICU山麻醉科参与或

主持工作。

第二节麻醉科的任务

根据卫生部1989年12号文件精神，麻醉科是二级学科，一级临床科室。担负以下四项基本

任务：

1.临床麻醉接受各种手术及诊断性检查的麻醉，维护病人麻醉和手术期间的生理功能。

2.急救复苏参加各科危重病人和呼吸心跳停止病人的急救工作，即心肺脑复苏。

3.重症监测治疗和麻醉恢复负责管理病人麻醉后的恢复，待病人苏醒无异常，送回病房，

如病情危重需进一步加强监测治疗则直接送入ICU,并参加和管理重症监测治疗。

4.疼痛治疗进行术后镇痛及慢性疼痛和癌性疼痛的诊治，开设疼痛门诊和病房。

第三节临床麻醉日常工作常规

为了保证临床麻醉顺利的进行，确保病人的安全，做每例麻醉都应在麻醉前，麻酹手术期

和麻醉后按以下常规进行。

一、麻醉前准备工作

(一)手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人，并要求做好以下准备工作：

1.阅读病历全面了解病人手术与麻醉相关情况：

(1)一般情况:年龄，性别，发育，营养，精神状态，脊柱四肢，活动情况，血压，心率，呼

吸，体温等。

(2)现病史，既往史，既往麻醉手术史，家族史，药物过敏史，烟酒嗜好等。是否伴随有神

经，呼吸，心血管，内分泌及其他系统疾病，及其严重程度和对目前机体的影响。

(3)血、尿、粪常规，血液生化，水电解质、酸碱状态，X线检查，心电图检查，肝、

肾功能及其他特殊检查结果。

(4)了解与麻醉有关的特殊药物的应用和术前准备情况。

2.体格检查

(1)重点复查神经、循环、呼吸系统。

(2)根据麻醉选择进行特殊检查，如椎管内阻滞需检查脊柱及脊柱X线片，胸背部皮肤。

全身麻醉应注意有无义齿，制齿，牙齿松动，张口程度，头颈活动度，气管插管难易度判断

等。

(3)了解病人的精神状态和对麻醉的要求，做好解释工作，消除病人顾虑，增强病人对手术

麻醉的信心和对麻醉科医师的信任。.

(4)根据病人情况，对病人行ASA(美国麻醉医师协会)分级。按手术要求，麻醉条件决定麻

醉方式、监测方法和麻醉前用药。

(5)应做的检查未进行或需复查，以及病人的身体情况需再准备时，应直接向病房主管医师

提出，共同协商处理，并向本科上级医师汇报。

3.与病人或亲属做麻醉前谈话，内容包括麻醉选择，可能发生的麻醉并发症，药物不良反

应，麻醉意外，自费用品与药物，取得理解同意后由病人或被授权的亲属签麻醉同意书。

4.对危重和疑难病例应进行麻醉前讨论。

5.根据麻醉要求，麻醉前准备所用器械、监护仪、一次性用品和必需的麻醉及抢救药品等。

(-)麻醉前要做好以下准备

1.复查麻醉用具、药物、监护仪、氧气、氧化亚氮和吸引器等，各种用药核对药名、剂量,

并在注射器上标识清楚。

2.核对病人姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等，检查麻醉前用药是否使用，是

否禁食6小时以上，小儿麻醉前2小时禁清饮料，核对血型，有无备血。

3.安慰病人，解除思想顾虑。

4.测血压，脉搏，呼吸，心电图和Sp()2(脉搏血氧饱和度)，并记录在麻醉单上，必要时测体

温(婴幼儿麻醉应常规监测体温)，中心静脉压。危重病人可行PetC02,血气分析，有创循

环功能监测等。

5.麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。

.(H)急诊手术

接到通知后，访视病人，检查术前准备工作，决定麻醉方式和术前用药。麻醉前6小时内已

进食者，因病情需要立即手术而选择全麻者，麻醉前应向主管医师及家属说明饱食的危险

性，同时采取预防误吸的措施。伴随糖尿病酮体阳性者，应积极处理，酮体转阴，电解质检

查在正常范围后再行麻醉。

二、麻醉期间的观察和处理

1.麻醉期间的观察和处理应包括麻醉操作，病人情况的观察，生理指标的监测，术中输液、

输血和根据病情变化的需要而采取的治疗措施。

2.麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征。

3.麻醉中的监测一般包括血压、心率、呼吸、心电图和Sp()2、尿量，根据病情需要监测

体温、中心静脉压、吸入氧浓度、呼末二氧化碳、麻醉气体浓度和肌松情况，必要时监测肺

动脉压、肺毛细血管嵌入压、心排血量和动脉血气分析及血清电解质和脑电图的变化。

4.麻醉期间应集中精力，认真仔细地观察病情变化，不能擅离职守，发现病情变化应即时处

理并作记录，有重大病情变化应通知手术医师，必要时报告上级医师，以指导处理或抢救。

5.术毕检查血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、SpO2等是否正常;颜面、肢体软组织有无损

伤。全麻应清除U、鼻腔、呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察意识神智恢复程度，必要时

应用肌肉松弛药拮抗剂和麻醉性镇痛药拮抗剂，防止其残余药理作用;椎管内阻滞应再测一

次阻滞平面，阻滞平面低于T8,病人情况稳定后送同病房，凡病人主要生命体征不稳定者,

应送人麻醉后恢复室或手术室内留观处理，待达到恢复标准后送回病房，应由麻醉医师、手

术医师和护士一起将病人送回病房，在病房向主管手术医师和护士交接病情，做好交接班工

作，并在术后记录单上签字。危重病人应送人ICU进行监测和治疗。

三、麻醉记录

1.凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。

2.填写麻醉记录单的要求

(1)麻醉前应记录:体格检查，检验结果及各种特殊检查的重要情况;术前特殊治疗及结果;麻

醉前用药，剂量、给药途径及时间;病人人手术室时的血压、心率、呼吸、SpO„必要时包

括体温、心电图等.

(2)麻醉过程应记录的内容有:麻醉及手术起始时间、麻醉方法、麻醉用药量及用药时间、持

续静注或吸人药起止时间、椎管内阻滞、各种神经阻滞时的穿刺部位和麻醉阻滞范围。全身

麻醉应记录麻醉诱导用药时间，是否气管插管，插管途径和导管号码及其他通气导管如双腔

支气管导管、支气管导管、喉罩等;麻醉过程中血压、脉搏、呼吸、Sp()2和其他的监测指标;

手术时病人体位和术中体位改变情况;麻醉过程中输液种类，输血及各种药物使用的时间和

用量需准确记录;术中重要操作步骤、特殊情况和意外应详细记录。

(3)手术完毕时应记录:所施手术名称和术后诊断;手术麻醉医师与护士姓名;输液输血、麻醉

药总用量；术中尿量、出血量、胸腹腔液量;术终病人意识、反射、血压、心率、呼吸、SpC)2

和其他的监测指标及气管内导管拔除等情况。

四、术后镇痛

依病人年龄、全身状态及手术部位，采用不同方式的术后镇痛方法。应有术后镇痛的记录和

管理的规章制度，以保证镇痛效果和即时处理可能发生的并发症。

第四节麻醉仪器设备

一、麻醉设备

1.麻醉机其数量与手术台比例应为1:1；

2.气管插管全套用具包括咽喉镜、纤维咽喉镜、纤维支气管镜、气管导管、管芯、面罩、

吸痰管等。

3.椎管内麻醉全套用具包括硬膜外阻滞包、腰麻包、硬膜外-腰麻联合阻滞包。

4.外周神经阻滞用具。

5,氧治疗设备。

6.开口器、拉舌钳、口咽通气道、人工呼吸器等。

7.微量输液泵。

二、监护仪器

1.无创血压，脉搏，心电监护仪(示波、记录装置)；

2.立式水银柱血压计；

3.有创血流动力学监护仪(动脉血压、中心静脉压、肺动脉压)；

4.脉搏氧饱和度仪；

5.心电除颤监护仪(胸外、胸内电极)；

6.周围神经刺激器；

7.呼气末CO?监护仪；

8.体温监测仪；

9.神经肌肉传递监护仪；

10.吸入麻醉药浓度监护仪。

有条件或开展心血管手术麻醉、器官移植手术的医院应有漂浮导管心排血量监测，凝血功能

监测，生化血气分析仪，血糖测定仪，脑电监测，听觉诱发电位监测，保温设备等。

第五节麻醉科工作常规制度、麻醉质量

控制、各级医师和护技人员职责

一、麻醉工作常规制度

（一）麻醉前访视，会诊，讨论制度

1.麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师或相应负责医师根据手术种类，难易程度，病

人状况，按麻醉医师技术水平予以安排。

2.麻醉科医师于术前一天访视病人，依病历资料，既往史，全面体检结果，评估病人对麻

醉和手术的耐受力，评估其ASA分级，分析麻醉和手术期可能发

生的问题和防治方法，提出麻醉前用药，麻醉选择，拟定麻醉方案。

3.术前访视如发现术前准备不充分或缺少重要检查项目应复查或补查，麻醉科医师应向手

术医师提出需补充的术前准备。为了病人的安全，麻醉科医师有责任共同决定最佳手术麻醉

时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与病死率的手术，麻醉科医师

向科主任汇报后，有权建议延期手术。

4.麻醉医师在术前访视病人后应向上级麻醉科医师汇报病人情况，讨论麻醉方案与管理应

注意的事项。

5.麻醉医师应向病人家属实事求是地把拟定麻醉方法与可能发生的并发症和意外，以及所

采取的预防措施予以详细说明。征得病人或家属理解支持，填写麻醉自愿同意书，并签字生

效存档。

6.对特殊疑难和危重手术病例，手术科室应提前数日请麻醉科会诊或共同做术前讨论。会

诊一般由总住院医师或主治医师按时完成，填写会诊意见和建议。

对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任应于术前向医务科（处）报告，或由

医务处组织有关科室共同进行术前讨论。

7.麻醉科晨会，科主任主持对当天特殊疑难危重病人进行讨论，由科主任、专科组长或教

授们提出最后麻醉方案，对可能发生的问题提出具体应急措施和处理意见。

8.对急诊手术病人，接到手术通知后，麻醉医师应立即访视病人，了解病情后，尽快确定

麻醉方案，并与病人家属谈话签字。对疑难危重病例应向上级麻醉科医师和科主任报告，取

得上级医师指导和协助。

（-）麻醉管理与记录制度

1.麻醉医师进人手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能，麻醉药品和器具准备情况。

病人入室应核查姓名和手术疾病的诊断，首先开放静脉输液，监测生命体征后，按即定麻醉

方法和方案施行麻醉，严格执行各项操作技术常规。

2.麻醉期间应集中精力，密切观察生命体征监测指标变化与手术情况，坚守岗位，不得擅

离职守。即时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。

遇有困难或意外应即时向上级医师汇报，并请其协助处理。

3.认真执行药品、输血核对制度，药物的包装，予以保留，以便复查。

对全麻病人,Steward评分须在4分以上；生命体征稳定后方可离开手术室或麻醉恢复室。

（三）麻醉后随访制度

1.麻醉后随访病人13天，观察72小时恢复情况。

2.即时发现麻醉后并发症，并予积极处理，发生麻醉并发症者应继续随访，记录有关资料,

直至病人出院。

（四）麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度

1.麻醉中、麻醉后发生并发症或意外，均应立即向科主任或上级医师汇报，及时采取措施

妥善处理。

2.发生医疗差错、事故，麻醉意外或严重并发症，科主任或上级医师除立即组织积极抢救

处理外，应及时向医务处和主管院长汇报。在适当时机组织全科讨论，明确原因，以吸取经

验教训，并将讨论处理意见记录在差错事故登记本上。

3.严重差错和医疗事故应及时向医务处和主管院长做书面报告。

二、麻醉质量管理

必须加强全面的麻醉质量管理，使麻醉质量达到最佳水平，最大限度地减轻病人痛苦，减少

麻醉失误和麻醉意外;保证麻醉病人生命安全。

（一）麻醉基础质置管理

1.麻醉科医师应该是接受过麻醉科住院医师培训的专职医师，并应定期参加知识更新学习。

2.仪器设备应与开展手术种类相配套，以保证病人安全。综合性医院的麻醉科每个手术台

应配备一台麻醉机和四个参数的监护仪（心电图、无创血压、血氧饱和度、体温）。

对危重病人应常规监测中心静脉压，PetC02及血气分析，这样才能满足临床麻醉的工作需

要，保证麻醉手术病人在手术期间生命生理维护。

3.制度与管理麻醉科应有一系列结合本院实际的常规制度，并严格执行。加强管理是保证

麻醉质量的重要措施。如麻醉前访视、会诊和讨论制度、麻醉管理与记录制度、麻醉后随访

制度，新药、新技术的临床应用和临床科研的审批制度，术后镇痛的管理制度等。麻醉科主

任在上述制度的修定和检查落实的过程中，起关键作用。

（-）麻醉质置评价

麻醉质量评价的目的是不断总结经验，提高麻醉质量。

1.科室建立麻醉质量控制小组。

2.评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生

率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。

3.一般每季度总结一次，登记在质量控制记录本内，并在全科总结讨论一

次，提出相应措施。

三、各级医师和护技人员职责

（一）麻醉科主任职责

1.在院长领导下，贯彻科主任责任制，负责全科医疗、教学、科研、人才培养工作和行政

管理制度。

2.制定本科年度工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.依科内任务和人员情况，科学分工，加强与手术科室联系协作，完成各手术科室的手术

麻醉;参加危重病人的抢救。

4.指导麻醉医师做好麻醉，主持疑难危重病人术前讨论，对麻醉方案提出指导性意见，必

要时亲自参加麻醉。

5.落实各级医师培养计划，安排好进修和实习医师的培训，落实各级业务培训和技术业务

考核，对本科医、护、技人员的晋升、奖惩提出意见。

6.组织安排教学、研究生学习、工作计划，开展科研和新业务新技术。

7.负责本科药品、仪器设备的申报，检查使用及保管情况。

上述工作可由副主任协助分管。

（二）麻醉科主任医师、副主任医师职责

1.在科主任领导下，指导下级医师完成各种手术的麻醉、各项监测技术和术后疼痛治疗。

2.负责特殊和疑难病例的会诊，组织外科疑难病例讨论，参加和指导疑难危重病人麻醉，

组织并指导外科危重病人的抢救。能够正确处理各种麻醉并发症和麻醉意外。

3.掌握坚实的麻醉学和相关医学知识，了解麻醉学的进展，承担医学生、进修医师和研究

生的麻醉学教学。

4.有明确的研究方向，能够指导研究生课题的研究工作。

（三）麻醉科主治医师职责

1.能够独立完成并指导下级医师完成外科手术的麻醉和术后疼痛治疗，掌握一定的监测技

术，能够完成外科疑难危重病例的麻醉。了解麻醉并发症和麻醉意外的处理原则。

2.掌握必要的麻醉学和相关医学知识，积极参加各种麻醉学知识更新学术活动，能够承担

一定的教学和科研工作。

（四）麻醉科总住院医师职责

1.在科主任领导下，负责临床麻醉安排，根据工作需要，贯彻落实各级医师临床培养计划。

负责全科人员的考勤。协助管理进修医师和转科医师，协助科主任完成科室的行政管理工作。

2.独立完成外科常见手术的麻醉和术后镇痛治疗，掌握常用监测技术，在上级医师指导下

完成各种手术的麻醉和各种临床监测，特别是那些自己从未接触过或不熟悉的手术麻醉，包

括外科疑难危重病人的麻醉和有创监测。在上级医师指导下完成全院的会诊工作。

3.努力学习麻醉学和相关医学知识，积极参加各种麻醉学术活动，学习麻醉学的新知识和

新技术。

（五）麻醉科住院医师职责

1.在科主任和上级医师指导下，参加科室R常麻醉工作，承担部分教学和科研具体工作。

2.认真落实住院医师规范化培养计划，按时完成各阶段培养要求。

3.认真执行麻醉前访视检查病人制度，依AS八评级和麻醉风险,提出病人麻醉方案，做好

麻醉前各项准备，向病人家属耐心细致交待病情,实事求是地说明病人在围手术期可能发生

的意外和并发症，做好术前麻醉自愿同意书的签字。

4.认真仔细做好麻醉常规操作与管理工作，遇有异常情况能即时发现及时处理，并立即报

告上级医师，共同处理病情，并及时将病人术中的一切情况准确详细地记录在麻醉单上。

5.麻醉后，应亲自护送病人，密切观察病人情况，向手术医师和病房护士交代病情和注意

事项，做好交接班签名。

6.在上级医师指导下作好病人的术后镇痛并确保镇痛效果，认真填写术后镇痛记录，及时

发现并有效处理镇痛中出现的各种负反应。

7.术后进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，及时报告上级主管医师，认真参与处理与治疗。

8.系统地学习麻醉学理论，注意了解相关医学知识，积极参加各种麻醉学术活动。

（六）麻醉护士职责

1.从事麻醉准备工作，做好药品、麻醉用品、器械管理工作，根据医嘱进行麻

醉准备。

2.从事麻醉后恢复室、ICU和麻醉科门诊病人的监护与护理工作。

3.承担麻醉登记、统计、资料保管工作。

第二章麻醉前病情估计和术前准备

第一节麻醉前病情分级

参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级

I级:正常健康。

II级:有轻度系统疾病

HI级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。

IV级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。

V级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或(E)。

I.II级病人的一般性麻醉耐受力良好，III级病人麻醉有一定危险性，应做好充

分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻

醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二节常见伴随疾病的评估与准备

一、高血压病

1.高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括

脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。

2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意

外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。

3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要

脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。

4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病

1.心功能1〜2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3〜4级者对麻醉耐受性差，

术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100

次/min以下。室性早搏应小于5次/min,除外多源性室性早搏或RonT,应掌

握有效控制室性早搏的药物。

2.心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。

3.对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，0

前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。

4.特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安

置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中

使用电灼器有一定危险性。

5.按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估(见表

Do

表1心脏危险性指数(Cardiacriskindex,CRI)评估

评估项指数

1病史

(1)年龄>70岁5

⑵最近6个月内发生过心肌梗死10

2体检

(1)有主动脉瓣狭窄3

(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血11

3EKG

(1)有非窦性心律失常7

⑵室性早溥〉5次/min7

4血气分析与生化检查

(1)Pa02<60mmHg(8.OkPa)或3

PaC02>50mmHg(6.6kPa)

-

⑵血钾<3.Ommol/L或HC03<20mmol/L

(3)BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L

(4)ALT异常，有慢性肝病

5手术种类

(1)腹腔内、胸腔内手术3

(2)急症手术4

CRI指数点越多，其心脏危险性越大

三、呼吸系统疾病

(-)呼吸困难程度分级

0级:平地正常行走无呼吸困难症状。

1级：能按需行走，但易疲劳。

2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。

3级:短距离行走即出现呼吸困难。

4级:静息时出现呼吸困难。

(二)术后易发生呼吸功能不全的高危指标

1.3、4级呼吸困难。

2.肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%,第一秒时间肺活量

小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60虬

3.血气分析：Pa()2低于65mmHg,PaC02高于45mmHg。

(三)麻醉前准备

1.急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治

愈后1〜2周安排。

2.术前1〜2周禁烟。

3.肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。

4.术前3〜5天用抗生素。

5.麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。

6.哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。

7.高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通

气。

四、内分泌疾病

(-)甲状腺疾病

1.甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制

(1)心率应小于90次/min。

(2)血压和基础代谢(BMR)正常。

(3)蛋白结合碘4小时小于25于24小时小于60虬

(4)甲亢症状基本控制。

2.甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。

应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时

应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。

(二)糖尿病

1.要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在

8.Ommol/L以下。

2.术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。

3.急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，pH及尿糖，尿酮体。根据化验

结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。

（三）长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂

量，术中用氢化可的松100mg~300mg或地塞米松10mg~20mgo

（四）嗜格细胞瘤

术前用a—受体阻滞剂及B-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低

于40%=

五、肾脏疾病

（一）肾功能损害估计（见表2）

表2肾功能损害程度

测定项目损历程度正常值

轻度中度重度

肌酊Umol/L140

尿素氮(mmol/L)7.5-14.314.3-2525〜35.72.5-7.5

（-）术前准备

1.纠正水和电解质平衡。

2.纠正贫血，必要时行透析治疗。

3.控制感染。

4.避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。

5.避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。

六、肝脏疾病

（一）肝功能损害评估（见表3）

表3肝功能损害程度

测定项目损害程度正常值

轻度中度重度

血清胆红素（口mol/L）1818〜27>270〜4

血清白蛋白（g/L）>3.53.0~3.5<3.03.5~5.5

腹水无易控制不易住制无

凝血酶原时间（S）延长1〜4延长4~6延长4〜6以上

营养状态好尚可差，消瘦

黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉风险增加，术后死亡率也升

高。

（二）麻醉前准备

1.术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。

2.纠正贫血及低蛋0血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数〈50X109/L,凝血

酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。

3.给予大量维生素C,B和K。

4.控制腹水，维持水电解质平衡。

七、血液病

麻醉前准备：

1.纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。

2.血小板要求在6X109/L以上低于6X109/L慎用硬膜外阻滞。

3.其他血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。

八、其他疾病

（-）脱水及电解质紊乱

1.较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以

输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。

2.血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。

（二）急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质

和酸碱紊乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和

手术。

第三章麻醉前用药和辅助用药

第一节麻醉前用药

一、麻醉前用药的目的

1.避免或减少病人情绪紧张和焦虑，便于麻醉诱导和管理，提高机体对局部麻

醉药的耐受性。

2.降低机体代谢，提高痛阈，减少麻醉药用量。

3.预防和减少麻醉药的不良反应。

4.抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅，解除或减轻

内脏牵拉反应。

二、分类

1.镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达哇仑。

2.麻醉性镇痛药如哌替咤、吗啡等。

3.抗胆碱药如阿托品、东葭若碱。

4.抗组胺药。

三、剂量与用法

㈠全身麻醉

术前晚口服地西泮或咪达哩仑。术前一小时肌注苯巴比妥，或咪达哩仑，东管着

碱或阿托品。亦可用哌替咤、吗啡替代苯巴比妥。

（二）部位麻醉

术前晚口服地西泮或咪达噪仑。术前一小时肌注苯巴比妥或哌替咤或吗啡；东葭

若碱或阿托品。

（三）小儿麻醉前用药剂量

1.苯巴比妥2〜3mg/kg

2.咪达哇仑0.05〜0.lmg/kg

3.氟哌利多0.05mg/kg

4.吗啡0.05~0.lmg/kg

5.哌替咤0.5〜Img/kg

6.东蒸着碱0.007〜0.01mg/kg

7.阿托品0.01mg/kg

（四）注意事项

1.老年，体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危病人可不用镇静镇

痛药。

2.呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸作用药，禁用麻醉性镇

痛药。呼吸系统炎症、痰液较多者，慎用抗胆碱药。

3.心动过速，甲状腺功能亢进，高热者禁用阿托品。

4.年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢进病人，麻醉前镇静、镇痛用药剂量,

可适当增加。

5.小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制，其剂量应依全身状态严格按体重计

算。

6.小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量宜偏大。

第二节辅助用药

一、适应证

1.部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者，在麻醉效果确定后给药。

2.局部麻醉可使用咪达噪仑或地西泮镇静。

二、剂量、方法及注意事项

1.哌替咤或芬太尼依需要缓慢静注。

2.咪达哇仑依需要缓慢静注。

3.氟哌利多依需要缓慢静注。

4.可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静注。

5.注意监测呼吸和循环功能，如有抑制应及时给予处理。

6.小儿、老年及危重病人应减量或小量分次给药。

第四章麻醉装置

麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，喉罩，以及呼吸回路，

简易呼吸器和麻醉机。

一、面罩

面罩由橡胶或塑料制成，中央部透明，便于观察口唇颜色，边缘要求与病人面颊

紧密衔接，应备有适于新生儿到成人需要的，不同大小的面罩。

适应证及注意事项：

1.面罩给氧、全麻诱导、各种原因引起的呼吸抑制，经面罩能进行有效通气给

氧，并能施行吸入麻醉。

2.对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，不应长时间施行面罩通

气。

3.面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气不足;注意避免面颊部受

压损伤。

二、通气道

有口咽通气道和鼻咽通气道。特殊通气道可插入气管导管或纤维喉镜。

适应证及注意事项：

1.口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉诱导和拔气管

导管后呼吸道不通畅，放置该通气道后利于通气。鼻咽通气道对清醒和浅麻醉病

人比口咽通气道更易耐受。

2.通气道有不同型号,应按需选用。

3.浅麻醉病人不易耐受。

4.鼻咽通气道应防止插入过深，避免插人时的损伤出血。

三、简易呼吸器

由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。用于呼吸抑制及心肺复苏现场抢救。应用简

易呼吸器时：

L使用前检查贮气襄和活瓣是否活动自如，有无漏气，接口与面罩、气管导管接

口是否相配。

2.氧流量应不小于4〜5L/min。

3.活瓣应干燥，无水汽黏着，以免影响启闭。

4.使用后活瓣应拆开清洗，消毒，贮气囊应定期消毒。装置活瓣时注意方向以

防接错。

四、麻醉机安全操作常规

（―）气源

氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记。气源输出管道分别与麻醉机的相应气

源输入接口连接无误，不可接错。气源压力经减压装置后，应为4〜Skg/cm?。

（二）麻醉机主机

检查各部件功能是否正常，气流是否通畅，、是否漏气。

1.流量计刻度准确，旋钮启闭随意，启开时浮标上下灵活，无跳动。关闭时浮标指向零。

玻璃管完整，无水蒸气，旋钮不宜关闭过紧。

2.快速充氧阀开关灵活，开充氧阀门后贮气囊立即膨胀;关充氧阀门，充氧立即停止。

3.蒸发器核对吸人麻醉药名称后，加人相应的蒸发器中，容量不超过“全满”线标记。蒸发

器浓度转盘旋转正常，关闭转盘予以"扣锁”；启开流量计至3〜4L/min,回路系统中无吸人麻

醉药气味;必要时用麻醉药浓度监测仪核实蒸发器输出浓度标记的精确性。

4.回路系统关闭氧流量计和Y形管接口，开启快速充氧阀门使贮气囊适度膨胀，然后挤压

贮气囊，检查各部件有无漏气。吸人与呼出活瓣启闭灵活，无水蒸气凝结，无钠石灰粉尘。

各接口必须配套;麻醉中注意管路有无积水，及时消除;注意钠石灰变色或发热程度，及时更

换钠石灰。安全阀门启闭灵活，开启后贮气囊立即缩小，气压表回到零。

（三）麻醉呼吸器

有气动和电动两种，打开气源和电源开关，停止手法呼吸通路，并检查：

1.呼吸机皮囊活动情况，发现有抖动，摇晃或皮囊活动不到顶时，应调节新鲜气流量。

2.闭合Y形管出口，检查呼吸机或回路系统压力表。

3.将呼吸器与麻醉机连接管拆下，用手掌关闭管口，压力表指针立即升高，当皮囊完全膨

胀，皮囊不再上下移动，提示皮囊完好无漏气。

（四）监测仪和报警系统

麻醉机上必须配备通气量和气道压力表,氧源低压和气道压报警系统。有条件应配备测氧仪、

呼气末二氧化碳监测、Sp02（脉搏血氧饱和度）、吸入麻醉药浓度监测、高压报警、负压报警、

持续压力报警，麻醉前应分别检查。

（五）麻醉残气清除系统

1.排污通畅检查收集气体管和连接管正确无误，排气通畅，无扭曲，阻塞，无漏气或管道

脱开。

2.麻醉药残气排出将排污管的排出口接排污吸收器或接延长管引出手术室外，注意管道通

畅。

(六)麻醉机使用后维护

按常规整理，清洗，消毒。登记使用日期，使用情况并签名，定期清洁整修，发现故障及时

报告检修。

第五章麻醉监测

麻醉科在手术中应常规监测心电图(EKG)、无创血压(NIBP)、无创脉搏血氧饱和度(Sp()2)。

大手术和重危病人用有创血压(IBP);监测中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压、心输出量,

气管内全身麻醉应监测呼气末二氧化碳(PelC02)。老年、小儿及大手术应监测体温。

第一节呼吸功能监测

(一)呼吸运动与呼吸音

1.呼吸运动:包括呼吸运动形式，幅度，吸呼比，节律与频率。正常呼吸频率为12次/min〜

20次/min,大于25次/min〜30次/min,提示可能有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、ARDS,

肺梗塞。呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻时出现三凹症

和吸气时间延长，下呼吸道梗阻时呼气时间延长。

2.呼吸音:气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有哮鸣音;肺水肿、肺炎可闻及湿啰音;

气管导管插入过深进入一侧支气管，肺不张，气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消失。

(二)潮气量(VT)和每分通气量(VE)

应用呼吸容量表(spirometer)和麻醉机上的通气量表(volumeter)测定。正常值:成人VT:350〜

500ml,VE:5000~8000mlo机械通气时应监测呼出气量。

(三)气道压力(Paw)

气道压力与潮气量，吸气流速，呼吸道阻力和胸肺顺应性有关。

潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反应呼吸道阻力和胸肺顺应性，在机械通气时，吸

气时的气道内压峰值，成人为12〜15cmHz(),儿童为10〜12cmHzO,增加潮气量和吸气流

速，使用呼气末正压(PEEP)均可使平均气道压力升高。气道压力降低或为零时，提示呼吸回

路漏气或气管导管接头脱落。

(四)无创脉搏-血氧饱和度监测(SPO2)

一般用手指探头，光源对准指甲；小儿探头围绕手指，足趾或掌背，足背。

1.SP02：吸空气时的正常值，成人为96%〜97%;新生儿91%〜92%。

2.SPO/W94%为临界低氧血症应及时纠正，避免发生严重缺氧。

3.指容脉搏振幅与体温、外周血管阻力及血压高低有关，发热，外周血管阻力低，血压正

常则波幅高;低温及寒冷，外周血管收缩，则波幅低。

(五)呼气末二氧化碳分压(PetCOz)

PetCCh的临床意义:

临床用于气管插管全身麻醉监测;机械通气;危重病人及心肺脑复苏抢救的监测。

1.可确定气管导管的位置是否在气管内。

2.及时发现通气环路故障。

3.监测通气功能，指导正常通气量的调节。

4.C0,波形变化：如气管插管误入食管及接头脱落则波形消失，心跳骤停波形消失，急性肺

栓塞时波幅明显降低。

5.监测体内COz产量的变化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的变化;监测循环功能。

7.死腔通气增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和体外循环时，PetCOz明显低于

PaCOj。

临床监测注意事项：

1.应定期使用标准浓度气体校正。

2.呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管内

不可有水汽。

3.贮水罐内的水应及时清除。

第二节心电图监测

麻醉手术中常规心电监测的目的是为了及时发现和防治心律失常和心跳骤停，了解有无心肌

缺血，电解质紊乱和起搏器功能。

常用导联:胸前V5或改良CM5导联，对观察S-T段变化、了解有无心肌缺血较好。肢体II

导联，P波清晰，对心律失常监测较好。

注意事项:选择具有特殊抗干扰性能的仪器;接好地线;检查导联线是否完好;电极片应与皮肤

紧密接触。

第三节血压监测

无创血压监测适用于各类手术。有创血压适用于:心血管及复杂手术;危重及休克病人;低温及

控制性降压。

(一)无创血压监测(NIBP)

1.袖带宽度应为监测肢体周径的40%为宜。袖带放气速度通常以每秒2〜3mmHg,测定值

较准。放气速度过快，测定值较低。

2.自动血压监测仪通常在麻醉诱导时可以持续测压；维持期根据病人和手术情况2〜5分钟

测压一次，需要时立即手动加测一次。严重低血压时所测值不准确，收缩压低于60mmHg

即不易测出。

使用中应注意外在因素对测压的影响，如袖带过松，血压偏低。外界压迫可致测压不准，应

注意检查。

(二)有创血压监测(IBP)

临床多用22G,20G套管针插入槎动脉或足背动脉，或18G导管插入股动脉，连续测动脉

压。测压配套装置包括压力换能器，延长管，三通开关，冲洗防凝装置(生理盐水500ml加

20mg肝素)及心电压力监测仪。临床监测时.，首先应将换能器置于第四肋间腋中线水平;

先通大气调零、定标，保证测压管道通畅。

1.血压正常值：成人为90~130/60-90mmHg;40岁以下无高血压病史者应低于

140/90mmHg,大于40岁，每增加10岁，收缩压可增高lOmmHg,舒张压不变。成人下肢

血压比上肢高约20〜40mmHg。左右肢体相差约lOmmHg»小儿正常血压(mmHg)=年龄

X2+80,舒张压为收缩压的2/3或3/5。

2.收缩压(SBP)低于70mmHg重要脏器血流灌注不足;低于50mmHg则心肌严重缺血，缺氧,

易发生心跳骤停。

3.舒张压(DBP)与冠状血流灌注有关，冠状动脉冠状压=DBP—肺毛细血管楔压(PCWP)。

4.平均动脉压(MAP)50mmHg〜150mmHg范围内血管保持自动调节作用，颅内灌注压(CPP)

=MAP—颅内压(ICP)。

第四节中心静脉压(CVP)

将导管插入中心静脉，常用颈内静脉，其他如锁骨下静脉，股静脉。在上腔静脉测CVP较

准确。

(一)操作注意事项

1.头低位30度。

2.颈内静脉穿刺时针尖勿超过锁骨，一般深度为2.5〜3.0cm。

3.问抽血通畅，放入导丝和导管时无阻力。

4.注意防止空气栓塞和穿破胸膜，预防气胸等并发症。

(-)测压要求

1.调零点换能器应位于右心房水平。

2.病人体位变动时，应随时调零点。

3.测压管道应保持通畅。

4.如呼吸影响水柱平面时，以呼气末的读数为准。

(三)临床意义

1.正常值为612cmHzO。

2.CVP为0〜5cmHzO时，表示循环血量不足；大于15cmHzO,可能为心功能不全、心包

填塞、输液过多或外周血管收缩等所致，应参考临床症状与其他血流动力学监测指标如

PCWP予以判断。

3.麻醉前应测对照值，观察CVP动态变化，必要时进行液负荷试验，比单一观测值更有

意义。

第五节血气分析

(一)采血注意事项

1.肝素抗凝:取2ml注射器，吸取肝素625u,完全湿润注射器内壁后，将多余肝素排出，每

毫升血含肝素多于625u可使pH下降。

2.排空注射器及针头内所有气泡:为了解氧合和通气情况，必须取动脉血。如需计算或氧供,

氧摄取等，则需同时取动脉血和混合静脉血(肺动脉血)。取血时严防注射器内有气泡，如

有少量气泡，拔出针头后可轻弹注射器，排出所有气泡，严禁倒抽空气人注射器，并立即用

橡皮或软木塞封闭针头，以隔绝空气。

3.血液标本保护:取血后应立即送检，否则标本将继续耗氧，产生0)2。夏天气温较高，送

标本应使用冰盒，使标本保持4℃以下。如多个标本拟一次送检，应将全部标本置于4℃

以下保存。

(二)正常值及临床意义

1.酸碱度(pH):正常动脉血为7.35-7.45,静脉血比动脉血低0.05。pH低于6.8或高于

7.8则表示有严重酸碱平衡紊乱，病情严重，有生命危险。

2.二氧化碳分压(PCO?)指物理溶于血液中的CO2所产生的压力，为反映呼吸酸碱状态指标,

正常动脉血为35〜45mmHg,静脉血比动脉血高6〜7mmHg,PCO2除为调节机械呼吸参数

外，对早期诊断呼吸衰竭有意义。

3.缓冲碱(BB):指全血内所有缓冲阴离子碱的总合，正常值为45〜50mmol/L。BB反映机

体对酸碱紊乱时的缓冲能力。

4.标准碳酸氢盐(SB):为37OC,PCC)2纠正到40mmHg时全血中HCO3-的浓度。正常值为22〜

27mmd/Lo

5.实际碳酸氢盐(AB):为全血中的HCOJ的实际含量，受代谢，呼吸的双重影响。正常值

为22〜27mmol/L。

6.剩余碱(BE):系37℃时，PCOz为40mmHg,将全血pH滴定到7.40所需用的酸或碱的量。

BE是反映代谢性酸碱状态的重要指标。正常值为土3mmol/L。

7.氧分压(PO2):系血浆中物理溶解的氧分子产生的压力。正常值动脉血氧分压(PaO?)为80〜

1lOmmHg,混合静脉血氧分压(PvO?)为40mmHg。对缺氧诊断有重要意义。

8.动脉血氧饱和度(SaCh):为血红蛋白结合氧的程度。正常值：大于95%,静脉血为64%~

88%o

9.动脉血氧含量(CaCh):为血液实际结合氧量。正常值动脉血为150〜230ml/L,静脉血为

110〜180ml/L。

10.二氧化碳总量(TCO2):指血浆中HCO3,H2cCh和氨基酸中CCh的总和,受呼吸，代谢

双重因素的影响。正常值为24〜32mmol/L。

第六节肌肉松弛药作用监测

神经刺激器的主要刺激方式有:单次颤搐;4个成串刺激;强直刺激;双重冲击刺激。

临床意义

1.肌颤搐可监测肌松药起效、强度、时效与恢复。肌颤搐的高度由25%恢复到75%的时间

称恢复指数，反映其恢复速率。肌颤搐90%以上可顺利完成气管插管。拮抗非去极化肌松

药作用，应在肌颤搐恢复到25%以上才应用。使用肌松药前应先测定肌颤搐的对照值，以

后均与其幅度作比较，故术中应保持刺激条件不变。

2.强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。部分非

去极化阻滞时强直刺激的肌力不能维持而出现衰减。典型去极化阻滞不出现衰减，但当持续

或反复应用去极化肌松药，阻滞性质转化为双相阻滞时，强直刺激可引起衰减。用于评定术

后残余肌松作用的常用频率为50HZ,持续5秒，如不出现衰减，可做为临床随意肌张力恢

复的指标。

3.四个成串刺激(TOF):应用TVT,的比值评定阻滞程度与阻滞性质。去极化阻滞时9

或接近l.Oo但当去极化阻滞衍变为双相阻滞时T"「逐渐下降，T.,/TY0.7提示已可能发生

双相阻滞，当TJTiWO.5时已肯定变为双相阻滞。去极化程度加深时，T«/Ti比值逐渐降低，

T4消失时相当于阻滞75%;T3,口，「依次消失相当于阻滞深度分别达到80%,90%,100%。

恢复程度则反之。

4.肌松药监测可鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用。预防因肌松药残余作用而致

呼吸抑制。

第七节全麻药浓度监测

测定呼吸气中挥发性麻醉药浓度，多用红外线分析仪。可监测恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地

氟烷和氧化亚氮等药的浓度。

临床监测吸入和呼出气中麻醉药浓度，以了解病人对麻醉药的摄取和分布特点。掌握麻醉深

度。估计病人能耐受的麻醉药浓度和反应。

在低流量重复吸人或非重复吸入时，浓度监测可确保麻醉安全性。麻醉结束时浓

度监测可确定吸入麻醉药排出时间，有利于掌握病人苏醒时间。

第八节体温监测

体温升高增加机体代谢和耗氧量，增加心脏和呼吸的负荷；出汗增多可致体液丢

失，血糖下降。体温降低可致寒战、代谢增加、交感神经兴奋、血糖升高、心律

失常、药物代谢减慢、中枢抑制、肾脏泌尿量减少、凝血障碍。

新生儿，婴幼儿体温易受环境因素的影响，老年，危重病人体温调节功能失常，

麻醉中易发生体温波动。心脏、脑等大手术，体外循环、低温下麻醉必须进行中

心温度监测。

重症抢救，监测中心温度与末梢温度，如其温度差过大可作为病情恶化和预后的

判断依据之一。

麻醉手术中体温升高，应除外有无环境温度过高、恶性高热、二氧化碳蓄积、输

血输液反应、感染中毒性休克或败血症、甲亢危象等。

麻醉手术中体温过低，位除外有无低温麻醉复温失控、肝移植后肝功能障碍、病

情恶化、低温环境下体腔暴露时间较长、大量输血输液等。

第六章麻醉药品管理

第一节麻醉性镇痛药

1.加强对国家制订的麻醉性镇痛药法规的学习与贯彻执行。

2.麻醉医师在麻醉期间与术后镇痛和治疗疼痛时方可使用麻醉性镇痛药。取得

麻醉性镇痛药处方资格的医师方可使用特殊红处方并按规定剂量给予麻醉性镇

痛药。

3.禁止非法使用，储存，转让或借用麻醉性镇痛药。

4.麻醉科必须有专人负责麻醉性镇痛药的管理，药品要专柜加锁，专用账册，

药品的专用处方由药房保存。

5.临床麻醉时，每位麻醉医师可依需取得一定量的基数，科室有专人检查，并

核实库存量。

6.当发现麻醉性镇痛药缺少时，应立即调查，查明原因，并向有关领导及时汇

报。

第二节全身麻醉药和麻醉辅助药

1.吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药均为限局类药物，只有麻醉专业人员

才能使用。

2.禁止非法使用、储存、转让和借用该类药。

3.麻醉科必须有专人保管该类药。

4.该类药物每周清点一次。

第三节一般药物的管理和使用

1.手术室内必须备有麻醉术中治疗药物，如心血管系统治疗药、呼吸系统治疗药、

急救用药、止血药、利尿药、各种输液及电解质溶液、血浆代用品、激素类药物

等。

2.每一个手术室内均应备有抢救药品，并应定时清点、补充。

3.各种药品必须按说明书要求妥善保存，用药前应检查药物名称、安甑是否破

损、药物有无浑浊、结晶、是否过期等、禁止使用过期和变质药物。

4.麻醉前应备好各种拟用药物。各种麻醉前均应备好麻黄碱、去氧肾上腺素、

阿托品，贴好标签，注明剂量，以供随时使用。

5.为避免用药错误，各种药物使用前均应贴好标签，注明药物名称和剂量。

6.用药前必须再次核对药名、剂量、用药途径。用药后应观察病人反应，注意

有无药物不良反应。

第七章部位麻醉方法及选择

部位麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经干或神经丛阻滞、椎管内麻醉、局

部静脉麻醉等。可单独应用，亦可与全麻联合应用。常用局麻药有酯类和酰胺类,

前者有普鲁卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布匹卡因、罗毗卡因等。

第一节神经阻滞适应证与禁忌证

（-）适应证

1.身体局部小手术；

2.全身情况差不宜选用其他麻醉方法；

3.浅全麻辅助神经阻滞，以减少全麻药用量。

（二）禁忌证

凝血障碍，穿刺部位附近有感染灶，神经疾病如多发性硬化，病人不同意或不配

合者。

（三）并发证

1.局麻药中毒••可能一次用药超过极量、误入血管、注药局部血管丰富、病人

体质虚弱、对麻醉药超敏等引起。

预防局麻药中毒的方法:麻醉前应依病人全身情况严格控制一次用量、注药过程

中间断回抽、采用试验量、浓度适当、加用肾上腺素（1:20万）、术前用地

西泮或苯巴比妥有预防作用。有中毒症状时，立即停止注药、吸氧、给予地西泮

类药静注、维持呼吸循环功能。抽搐、惊厥者用硫喷妥钠静注，必要时气管插管

控制呼吸。

2.神经损伤:针刺神经引起或不明原因的神经损伤。

3.误伤动脉引起血肿。

第二节常用神经阻滞

（一）麻醉前准备

1.麻醉前应检查麻醉机，氧气，保证需要时及时使用。

第七章部位麻醉方法及选择29

2.麻醉前应核对药品名称，浓度，剂量。

（二）方法及注意事项

1.高血压病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进手术时，指、趾端手术时，局

麻药中禁用肾上腺素。

2.硬膜外阻滞时不宜一次使用全剂量，应分次给药，避免吸收过快而发生中毒。

3.施行神经阻滞前必须熟悉局部解剖和病人全身情况，预防可能发生的并发症。

4.臂丛神经阻滞常用肌间沟法、锁骨上及腋路法。应依其适应证加以选择。禁

忌双侧同时阻滞。肌间沟法应注意进针深度，防止造成全脊麻及颈段硬膜外阻滞。

锁骨上法应防止发生气胸。腋路法应注意药物误入血管内。

5.颈丛阻滞颈浅阻滞可双侧；颈深丛阻滞禁忌双侧同时阻滞，避免发生双侧膈

神经或喉返神经麻痹，一旦发生应立即面罩给氧，人工呼吸，直至症状消失。

6.肋间神经阻滞应在腋后线肋骨下缘进针，勿过深，以免刺破胸膜，甚至刺破

肺而发生张力性气胸。

7.股神经或坐骨神经阻滞应依手术部位予以选择，穿刺时有异感后或用神经刺

激器证实后再注药。

8.常用局麻药最大剂量（成人）见表4:

表4常见局麻药最大剂置（成人）

局麻药表面麻醉局部浸润神经阻滞硬膜外阻滞

普鲁卡因0.5%200ml2%35ml

T卡因1%~2%80mg0.3%25ml

利多卡因2%〜4%200mg0.5%80ml1.5%25ml1.5%25ml

2%20ml2%20ml

布比卡因/0.125%80ml0.2%30ml0.5%20ml

0.25%40ml0.5%20ml

罗哌卡因/0.125%80ml0.25%30ml0.5%20ml

0.25%40ml0.5%20ml0.75%13ml

第三节蛛网膜下腔阻滞

（一）适应证

脐以下的腹部，下肢，会阴部手术。

（-）禁忌证

穿刺部位感染、严重脊柱畸形、休克、恶液质、败血症、严重心脏病、高血压、

颅内高压、脑膜炎、脊髓肿瘤、癫痫、病人不同意。

（三）术前准备

1.麻醉前常规禁食。术前晚口服安眠药。

2.麻醉前3060分钟给镇静、镇痛药。

（四）注意事项

1.病人人室后应测血压、脉搏、呼吸、Sp02»

2.配药前应核对药名、浓度、药量。

3.严格执行无菌操作。

4.穿刺间隙成人不得高于L2,小儿不得高于L3椎间隙。

5.注药后应调整麻醉平面直至固定，应有医师专人管理，测血压、脉搏、呼吸，每5〜10分

钟一次。必要时随时测量并记录。血压下降至原血压2/3以下时，应静注麻黄碱，加快输液

速度。如有呼吸抑制应面罩给氧，甚至辅助呼吸，如呼吸停止则给予人工呼吸，必要时行气

管插管。

（五）术后并发证防治

1.头痛尽量采用26号穿刺针;术中补充足量液体;麻醉后平卧等可预防头痛。严重头痛除平

卧，给予止痛药外，可用生理盐水20〜30ml注入硬膜外充填或自家血充填，亦可针灸治疗。

2.尿潴留针灸足三里、关元、中极、曲骨、三阴交。必要时导尿。

3.神经麻痹少见。预防措施：注意药物浓度，纯度，术中及时纠正低血

第四节硬膜外阻滞

（一）适应证

颈部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、会阴部及下肢手术。目前对颈部和上肢手术极少选用硬膜

外，故应从严掌握。

（-）禁忌证

穿刺部位感染、败血症、脊柱畸形和肿瘤、休克、恶液质、凝血功能障碍。

（三）麻醉前准备同蛛网膜下腔阻滞。

（四）操作方法

1.体位侧卧，背屈，双手抱膝，背部靠近手术台边缘。

2.穿刺点一般选用手术区域中点的脊神经相对应的脊间隙穿刺。

3.穿刺方法有直人法、旁正中法和侧入法。

（五）常用局麻药

1.利多卡因高位硬膜外用药浓度不应超过1.5%,一般多用1%利多卡因；中低位硬膜外依

年龄、全身状态选用浓度与剂量;利多卡因可与长效局麻药如丁卡因，布比卡因，罗哌卡因

按不同需要混合应用。

2.布比卡因高位可用0.25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。

3.丁卡因0.33%多与利多卡因按(1:1)混合使用。

4.罗哌卡因高位可用0.25%浓度；中低位可用0.5%〜