缺血性脑血管病阿司匹林应用

1、数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病 非洲 Pneumonia Diarrhoea Perinatal death 10.0 8.2 7.6 5.5 Malaria HIV infection /AIDS 东南亚 IHD Diarrhoea Stroke Perinatal death 9.3 6.6 6.5 6.0 Pneumonia 13.8 欧洲 IHD Stroke Pneumonia Lung cancer 13.7 4.2 3.6 2.7 25.5

2、COPD 地中海东部地区 IHD Pneumonia Perinatal death Diarrhoea 9.1 7.4 7.3 5.3Stroke 13.6 西太平洋 IHD Pneumonia Suicide 12.0 11.1 4.0 Stroke14.3 COPD 3.8 美洲 IHD Pneumonia Lung cancer Traffic accident 10.3 4.2 3.2 3.1 Stroke 17.919.0 日本 IHD Stroke Stomach cancer 8.6 7.9 5.4 5.4 Pneumonia 15.2 Lung cancer WHO The

3、World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997 循证医学循证医学 教育不足 病人的依从性 商业利益 保健品 TCM 医疗保险制度 媒体误导 二级预防二级预防 一级预防一级预防 健康促进健康促进 靶向靶向: 整个人群 靶向靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群 靶向靶向: 卒中病人 JAMA 2002;288:1388-1395 N Engl J Med 2005, 352:1295 N Engl J Med 2005, 352:1295 39,876 名名健康女性，年龄健康女性，年龄45岁岁(10

4、年冠心病年冠心病 风险风险 仅仅2.5) 100mg阿司匹林或安慰剂隔日阿司匹林或安慰剂隔日1次次 阿司匹林阿司匹林: N = 19,934 安慰剂安慰剂: N = 19,942 随访随访10年年 主要终点：主要终点： 初次严重心血管事件初次严重心血管事件 (非致死心非致死心 梗梗, 非非 致死卒中致死卒中, 或心血管疾病导致的死亡或心血管疾病导致的死亡) 随访年数 0246810 p = 0.04 0.00 0.01 0.02 累积的卒中发生率 安慰剂 阿司匹林 0246810 p = 0.83 0.00 0.01 0.02 卒中卒中心梗心梗 累积的心梗发生率 随访年数 阿司匹林 安慰剂 N

5、 Engl J Med 2005, 352:1295 随访年数 0246810 p = 0.009 0.00 0.01 0.02 安慰剂 阿司匹林 0246810 p = 0.31 0.00 0.01 0.02 AB 累积的缺血性卒中发生率 累积的出血性卒中发生率 安慰剂 阿司匹林 N Engl J Med 2005, 352:1295 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 新的女性健康试验提示在年龄大于新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女岁的健康女 性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险 TIA/卒中 血管性 心源性 抗血小板

6、 ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole 抗凝 Warfarin JAMA 2002;288:1388-1395 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. *血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡 1.00.50.01.52.0 对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好 *versus placebo TIA, transient isc

7、haemic attack Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186. 非致死性卒中非致死性卒中 (p0.0001) 0 5 10 15 20 25 30 所有患者所有患者既往卒中、既往卒中、TIA急性卒中急性卒中 非致死性卒中降低非致死性卒中降低 (%) (%) p0.0001p0.0001 p=0.0003 23% Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81106. 既往卒中患者血管事既往卒中患者血管事 件发生率显著降低件发生率显著降低 22% 0 5

8、10 15 20 25 30 35 40 心梗、卒中、心梗、卒中、 血管性死亡血管性死亡 非致死非致死 性心梗性心梗 非致死非致死 性卒中性卒中 血管性死亡血管性死亡 血管事件危险降低血管事件危险降低 (%)(%) 2p0.00001 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 1.00.50.01.52.0 对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿 司匹林（75-

9、150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双 密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d） 对于有中高度出血并发症危险的病人，对于有中高度出血并发症危险的病人， 建议使用低剂量阿司匹林建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d 对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49 14% 治疗治疗4周死亡率周死亡率% 阿司匹林对照 2P=0.04 3.3% 3.9% 卒中早期死亡率降低卒中早期死亡率降低

10、14 Lancet 1997;349;1641-49； Lancet 1997;349;1569-81 CAST 阿司匹林对照 1.6% 2.1% 2P=0.01 住院期间缺血性卒中发生率（住院期间缺血性卒中发生率（%） 2.8% 3.9% 阿司匹林对照 14天缺血性卒中发生率（天缺血性卒中发生率（%） 2P0.001 IST International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 IST 14天死亡或非致死性卒中发生率（天死亡或非致死性卒中发生率（%） 阿司匹林对照 2P=0.02 11.3% 12.4%

11、 住院期间死亡或非致死性卒中发生率（住院期间死亡或非致死性卒中发生率（%） 阿司匹林对照 5.3% 5.9% 2P=0.03 CAST 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症，除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是

12、小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 卒中防治中的障碍 临床试验临床应用临床预后 信息合成 教育策略 教育 依附 缺乏医生教育 效果轻微或理解不足 危险性高 试验质量差 试验结果没有普遍性 缺乏病人教育 疾病筛查问题 依附性差 绝对效果差 生命质量问题 随访年数 0246810 p = 0.009 0.00 0.01 0.02 安慰剂 阿司匹林 0246810 p = 0.31 0.00 0.01 0.02 AB 累积的缺血性卒中发生率 累积的出血性卒中发生率 安慰剂 阿司匹林 N Engl J Med 2005, 352:1295 JAMA 2002;288:1388-1395

13、1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. *versus placebo TIA, transient ischaemic attack Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186. 非致死性卒中非致死性卒中 (p0.0001) 0 5 10 15 20 25 30 所有患者所有患者既往卒中、既往卒中、TIA急性卒中急性卒中 非致死性卒中降低非致死性卒中降低 (%) (%) p0.0001p0.0001 p=0.0003 23% 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症，除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林否则不能