护理不良事件培训[1]

1、护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关知识培训 护理不良事件相关培训内容护理不良事件相关培训内容 护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1 护理不良事件的分级护理不良事件的分级2 护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4 护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5 护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程6 护理不良事件的影响护理不良事件的影响3 护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7 护理不良事件分享护理不良事件分享8 一、护理不良事件的定义及分类 不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划是指在护理过程中发生的，不在计划

2、 中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。护理差错或事故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。良事件来进行表述。 不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的、 用药用药、或或、 及及与患者安全与患者安全的、的、 的护理意外事件。的护理意外事件。 护理不良事

3、件分级 级事件（警告事件）级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损 害。害。 级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后 果而不需要任何处理可完全康复。果而不需要任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件

4、）级事件（隐患事件） 由于及时发现并修正错误，未形成事实。由于及时发现并修正错误，未形成事实。 发生护理不良事件的影响 延长病人住院延长病人住院 时间时间 增加病人痛增加病人痛苦苦 增加病人经济增加病人经济 负担负担 增加医院经济增加医院经济 负担负担 影响医院形象影响医院形象 影响护理队伍影响护理队伍 形象形象 护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因 1、评估不足、评估不足 2、沟通不良、沟通不良 3、疾病因素、疾病因素 4、管理不当、管理不当 5、违规操作、违规操作 1 2 3 4 5 不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关： 护理不良事件发生的原因护理不

5、良事件发生的原因 6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺 7、个人自律性差、个人自律性差 8、医嘱错误、医嘱错误 9、设备设施缺陷、设备设施缺陷 10、其他原因、其他原因 6 7 8 9 10 不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关 引发护理不良事件的相关因素引发护理不良事件的相关因素 1、责任心不强，三查十对制、责任心不强，三查十对制 度执行不到位度执行不到位 3、工作经验不足、工作经验不足 5、护理质量考核不严、护理质量考核不严 格，格， 奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下 4、护理安全意识缺乏、护理安全

6、意识缺乏 6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足， 工作繁忙工作繁忙 护理不良事件报告制度 1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改 完善。完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护 理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造 成的不良后果。成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇

7、报，重大过小时内口头或电话向上级汇报，重大过 失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护护 理意外事件上报系统理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。 如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质 量分。量分。 护理不良事件报告制度 4.4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保 管，不得擅自涂改、销毁，并

8、保留患者的标本，以备鉴定之用。管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院 有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出 相应整改措施及处理意见。相应整改措施及处理意见。 7. 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息科室鼓励护理人员积极、主

9、动报告护理安全（不良）事件和隐患信息 。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分 类给予经济方面的奖励。类给予经济方面的奖励。 护理不良事件上报流程 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接

10、班。 发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长 上报护理部上报护理部 相关人员现场了解情况，并跟相关人员现场了解情况，并跟 踪事件发展情况踪事件发展情况 必要时上报分管院长必要时上报分管院长 向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程 序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。 做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作 密切观察病情变化密切观察病情变化 护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 1 2 3 护理不良事

11、件的防范措施护理不良事件的防范措施 4 5 6 护理不良事件的相关防范措施 1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规 2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作严格执行护理人员执业规章制度及技术操作 规程规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成 护理不良事件的相关防范措施 护理工作量受多种因素影

12、响，根据各科工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性 合合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理护理 人员比例，做到老、中、青搭配。人员比例，做到老、中、青搭配。 一一 依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理 力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。 二 根据工作量合理调配护理人力资源 护理不良事件防范的重要性 护理人员在护理不良事件防范中的重要性 护士护士在医学发展和促进疾病康复中起着重

13、要作用，护士面在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面 对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此， 保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护 士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察 分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提 高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。 护理不良事件案例一 病员病员,女，女，76岁。咳

14、嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断个月入院。初步诊断 为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护 士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，厘米处扎上止血带， 当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带 盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要 执行，随交护士乙继续完成医嘱。执行，随交护士乙继续完成医嘱。 护理不良事件案例一 护理人员乙继续完成医嘱。护理人

15、员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上乙先静脉推注药液，然后接上 输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼手臂疼 及滴速太慢及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉 所致，并且解释说：所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度因为病情的原因，静脉点滴的速度 不宜过快不宜过快”。 经过经过6个小时，输完了个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针毫升液体，由护士丙取下输液针 头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予 处

16、理。处理。 护理不良事件案例一 又过了又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人 员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系 到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只已呈紫色，只 好乘拖拉机送往上级医院。好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤截肢术。术后伤 口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染

17、引起心、肾功能衰竭，口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭， 于术后一周死亡。于术后一周死亡。 护理不良事件案例一 后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为： 一级医疗责任事故一级医疗责任事故 护理不良事件案例二 患者，女，患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收 入呼吸科入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显 好转。住院第好转。住院第6天上午天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查时，值班护士做治疗时未进行三查 十对，误将同病房十对，误将同病

18、房33床患者的氨苄青霉素床患者的氨苄青霉素1.0g，给，给32床患床患 者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸 困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 此事件此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为： 一级医疗责任事故一级医疗责任事故 此护理不良事件整改措施 整改措施：整改措施：一、从管理层面一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与、加强护理人员的安全警示教育与 培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修 订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字。订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字。2、各班根据、各班根据 级别护理要求做好巡视并签名。级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注、各病区护士长加强督查，关注 薄弱环节及重点时段的护理质量。薄弱环节及重点时段的护理质量。 此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面二、从行为和认知方面： 1 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行、提升护理人