1例高龄特殊类型胸腺瘤患者的护理

1、1例高龄特殊类型胸腺瘤患者的护理 1例高龄特殊类型胸腺瘤患者的护理 【关键词】特殊类型胸腺瘤；高龄；患者；护理 【中图分类号】R972 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455202101-0212-01 胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞，是前纵隔最常见的肿瘤，常伴有副瘤综合症，其中以重症肌无力myasthenia gravis，MG最为常见。不合并MG者为胸腺瘤的特殊类型 【1】。我科于2021年9月收治1例特殊类型胸腺瘤术后复发、转移，后期并发多脏器功能不全综合征的高龄患者。现报道如下。 1 病例介绍 患者，男，81岁，1997年12月行左侧胸腺瘤术，术后行放、化疗，三年后复发并胸膜、胸腔

2、和肺转移。2021年9月病情危重入我科，呼吸机辅助呼吸。全身极度水肿，犹如透明水袋，皮肤极度伸拉无弹性。病程中先后出现重度肺部感染、泌尿系感染、贫血、低蛋白血症、消化道出血、低钠血症、高钾血症、致死性酸中毒动脉血气分析PH7.006、感染性休克、多脏器功能不全综合征心功能不全、二次急性肾衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、循环衰竭、血液衰竭和脑衰竭。住院883天，大抢救次，特护98天，于2021年3月死亡。在住院全过程中，护理工作精心细致、及时到位、有预见性，无褥疮、痰痂及坏死组织堵管、误吸、气管食管瘘和肺栓塞等并发症发生。 2 护理 2.1 心理护理 患者术后反复住院，入院后反复感染，抗生素均耐药，病情

3、逐渐加重，患者及家属对气管插管、鼻饲管、尿管和46路静脉输液等各种管道难以接受，经多方努力家属同意暂时约束双手，并安排家属轮班陪伴。床上悬挂形状各异柔软、捏着可发出各种声音的彩色橡皮玩具，改善患者对医护人员的排斥。由于病程长，病情危重，家属长期极度紧张、焦虑，对护理人员要求非常高，任何操作均要求一次成功，重度水肿期间，动、静脉穿刺也要求一次成功，给医护人员造成极大心理压力。为此医院加强了院领导查房和院内、外专家的会诊，成立专家组，把握患者瞬间的变化。在全院挑选政治思想过硬、临床经验丰富、技术操作优秀的护士为老人上特护，24h陪伴在老人身边。定期对特护护士进行政治思想教育和技术培训，对特护护士进

4、行心理疏导，帮助其以换位思考的方式与家属交心，理解、体谅家属，掌握家属的心理变化，对家属焦虑、狂躁的心理进行疏导，使之认识到生老病死是自然规律，使老人平静地度过极其珍贵的每一刻。 2.2 气道的管理 由于肿瘤侵犯到肺组织、黏膜和血管，常有坏死组织和鲜红的血液从气管内排出，及时去除气管内的血液和坏死组织，吸痰操作标准、轻柔、迅速、到位，尽量缩短吸痰时间，防止损伤气道黏膜。加强气道湿化，经呼吸机雾化吸入2h一次，保证痰液稀释易于吸出。操作时，严密观察患者呼吸和血氧饱和度Spo2，记录痰液、血液和坏死组织的颜色、质、量。持续摇高床头，未发生误吸、呛咳和窒息。使用呼吸机早期气囊放气1/8h，每次30分

5、钟以上；中期气囊放气时间缩短至5分钟以内，气管内给予高流量氧气吸入，动脉血氧饱和度Spo2仍90%；后6个月患者不能脱离呼吸机，更换呼吸机管道，Spo2急速下降，每次更换管道时，医生护士密切配合，纯氧吸入后，一人脱开呼吸机管道，快速将准备好的管道与呼吸机相连，一人迅速使用简易呼吸器维持呼吸。因患者使用呼吸机时间长，不能放气囊，且肿瘤的侵犯，极易造成气管食管瘘，为此找到气囊最正确注气量为5.4ml，防止了气管食管瘘的发生，长期使用呼吸机28个月未发生痰痂或坏死组织堵管。 2.3 极度水肿的护理：患者因肿瘤晚期、低钠、低蛋白血症和上腔静脉阻塞及肾功能衰竭等多种因素引起极重度水肿，全身皮肤薄而透亮，

6、整个头部因极度水肿而变形，头、颈、肩融为一体；眼球结膜水肿，两眼内眦处鼓出两个11cm的水泡；双耳廓水肿厚2.8cm；双唇重度水肿，厚而外翻；舌肿大，有6811cm舌体直立于口腔双唇外；双侧鼻孔和口角持续向外流出淡黄色液体；颈部一极深皱褶，很难清洗和消毒，；阴囊肿大2525cm，阴茎肿大710cm，龟头内缩较深，清洗、消毒困难；全身皮肤水肿伸拉至极限，各穿刺点持续向外流液，双上肢前臂内侧皮肤未破却自行向外渗液。疾病中期医嘱禁止翻身，使用综合气垫床和多功能翻身床，皮肤仍可随时破损，后经专家屡次讨论，后决定翻身。翻身前增加升压药入量，提升血压后再轻轻地翻动身体，保证皮肤完整的情况下，尽量减少翻身次

7、数。采用特制翻身垫长度比床的宽度略长，宽度从肩到大腿的白色柔软棉布制成的薄棉垫垫于躯干部位，多人密切配合轻轻地变换体位。翻身时一人负责头颈部，一人负责呼吸机管道，一人负责双腿，一人双手托住阴茎阴囊，另两人站在床的两侧，尽量减少双手与皮肤的接触，防止在皮肤上留下深深的手印而难以恢复。随着疾病的开展，后四个月即使增加升压药的浓度和量，翻身动作再轻、幅度再小，血压也会迅速降低，且此时患者皮肤如装满水的保鲜袋，不可碰触，经专家组讨论，在增加升压药的前提下，用特制的翻身垫垫于患者身体下面，多人合作，将身体微微倾向一侧，翻身垫受力均匀，阴囊用无菌棉垫垫高，阴茎与阴囊之间用薄无菌棉垫隔开保持枯燥。用翻身垫隔

8、开两腿，以防夹破阴囊。并用自制的柔软单子将四肢轻轻地抬起小幅度晃动。在全体护理人员谨慎、精心的护理下，患者住院期间皮肤无破损，未发生各部位栓塞等并发症，尸体料理穿好寿衣后四肢自发多处大小水泡。 2.4 消化道出血的观察护理：2021年 2月17日患者血压突然降低，面色苍白，脉搏细速，四肢湿冷，有柏油便从肛门流出，立即留取便标本送检，便潜血阳性，急性消化道出血。禁食、胃肠减压，从胃内吸出较多暗红色胃内容物，潜血阳性；注射用奥美拉唑钠、凝血酶冻干粉止血及悬浮红细胞静脉滴入；盐酸多巴胺、重酒石酸间羟胺注射液持续微量泵静脉注入。通过止血、制酸、保护胃黏膜扩容等治疗，患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮

9、肤黏膜和色泽及肢体温湿度、肠蠕动好转，出血停止。为保护严重水肿的肛周皮肤，每次清洗后氧气吹干，喷赛肤润液主要成分为人体必需脂肪酸、亚油酸和亚麻酸、棕榈酸、硬脂酸、植物固醇和维生素E等。特性：是专门用来治疗和预防由于压力、浸渍而引起皮肤红斑的按摩油，可增强局部组织的抵抗力，缓解由于压力、浸渍引起的病症，同时保护危险部位的皮肤，在皮肤外表形成一层脂质保护膜，加速表皮细胞的更新保护，直至最后肛周完好无破损。 2.5 口腔护理 患者抵抗力极低，持续流液，因此加强口腔护理，清洁流出液极为重要。根据口腔pH值屡次更换口腔护理清洗液，pH值高时用23%硼酸液擦洗，pH值低时用2%碳酸氢钠液擦洗，pH值为中性

10、时用13%双氧水或0.9%氯化钠液擦洗【2】。上、下唇极度肿大透亮、外翻，上唇上翻正好堵于双侧鼻孔，从鼻孔内持续向外流出淡黄色液体，清洁后用少量无菌棉球隔开，湿后及时更换，未发生糜烂。肿大的舌体2/3直立于口腔外，通体透明，舌反面与下门牙接触处虽用无菌棉球隔开，仍发生11.5cm破损，故将牙拔除，破损面用0.2%碘伏消毒后喷西瓜霜，用无菌棉球将舌与牙龈隔开，舌体清洁后涂石蜡油湿纱布包裹。 3 小结：通过本例患者的护理，体会到在临床护理工作中，特别是老年危重病人的病情变化极其迅速、凶猛和不可预测性。因此，加强巡视，仔细观察患者的细微变化极为重要。本例患者因长期贫血，脸色、末梢苍白，目光、表情呆滞，双眼无神，血压低，长期依靠升压药维持，如果护士没有及时发现细微变化，出血没有及时发现，那么病情难以逆转。同时严谨的床前交接班极其重要，每班测量记录各处周长，二次测量周长明显增大，急抽血检查为急性肾功能衰竭，第一次急性肾功能衰竭时24h尿量为68ml，第二次急性肾功能衰竭时70h无一滴尿液。及时调整药物保护肾脏，第一次尿量很快恢复，各项指标根本恢复正常。第二次因疾病恶化不可逆转。