急性冠状动脉综合征定义

1、急性冠状动脉综合征的定义 l急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑 块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动 脉的急性血管事件（vascular events） l包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死 （nonfatal myocardial infarction）和致命 性心肌梗死（fatal myocardial infarction） 动脉血栓形成和血管栓塞 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circul

2、ation 1995; 92: 65771. 斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞 栓子形成栓子形成 急性冠状动脉综合征旧的分型 l急性冠状动脉综合征包括： Q波心肌梗死（QwMI） 非Q波心肌梗死（NQMI） CK-MB正常上限的2倍 不稳定性心绞痛（UAP） CK-MB99%可信限的上限（新，ACC/ESC） 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高ACS的危险分层 不稳定性心绞痛 l初发的严重心绞痛 l恶化性心绞痛 l休息胸痛 不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性 l六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24 个月达到17% l近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致

3、命性心肌梗死发生率 为8%16% European Heart J, 2000, 21: 1406-1432 UA(心绞痛）的高危病人 心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mm 出现电不稳定 UA的高危病人 l心脏射血分数75岁) 其它影响危险 分层的因素 CRP等炎性标志物 糖尿病 冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变 UA的低危病人 没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高 ACS的治疗对策 ACS的治疗对策 l胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选

4、与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 lST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA lST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI 绿色通道热线直通 急诊室其他科 院前干预 l有胸痛到医院：适当的呼叫和转运 对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生 命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多 的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30 分钟，直接PCI小于90分钟 对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治 疗，部分病人将会因此发生ST

5、EMI，甚至导致死亡 l院前300mg阿司匹林嚼服 l院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当 lST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外， 多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导 致的电紊乱病人 院外心脏停搏 out of hospital cardiac arrest l维持生命链（维持生命链（ Chain of Survival，CS） 早期到达（早期到达（early access）旁观者识别问题和激活旁观者识别问题和激活 EMS（emergency medical services）系统）系统 早期心肺复苏（早期心肺复苏（early cardiopulmonary res

6、uscitation，CPR） 早期除颤（早期除颤（early defibrillation）automated externaldefibrillator (AED) 早期高级心脏生命支持（早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS） 胸痛病人需要解决的问题 l是否冠心病 l是否ACS lST段抬高还是ST段不抬高 l危险分层 胸痛为主诉病人分为 l非心脏原因 转其他科室 l慢性稳定胸痛 门诊随访治疗 l可能ACS 留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、 运动平板，甚至冠状动脉造影检查 l肯定ACS 按ACS处理 不提示心

7、肌缺血的胸痛 l胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 l不适症状主要位于中下腹部 l疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 l运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 l疼痛持续数个小时 l非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 l疼痛放射至下肢 引起ST段和T波变化其他原因 lST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 正常的ST抬高 lT波深倒 急性肺栓塞 心肌肥厚 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类 急性冠状动脉动脉综合征 lST段抬高的心肌梗死（STEMI）， 变异性心绞痛？ l闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 l血管性闭塞，血流持续中断 l尽

8、早、完全、持续开通梗死相关 动脉 l溶栓、直接PTCA l“亡羊补牢”，有一定的不可挽救 性 lST段不抬高的心肌梗死，不稳定 性心绞痛 l非闭塞性血栓，血小板成分为主 l血流减少，或者间歇中断；栓塞 l稳定破裂的斑块，维持冠状动脉 呈开通状态 l抗栓、抗缺血、早期PCI l可“防患未然”，具有可挽救性， 应未雨绸缪 STEMI的治疗 l50年代消极治疗 l60年代被动治疗 l70年代干预并发症 l80年代溶栓治疗 l90年代介入治疗 l卧床休息，30% l监护、除颤，15% l漂浮导管、利多卡因，14% l8% l35% 欧洲欧洲ACS指南指南 体检、体检、ECG 监测、血液标本监测、血液标

9、本 无持续的无持续的 ST段抬高段抬高 GpIIb/IIIa 冠状动脉造影冠状动脉造影 低危低危高危高危 阳性阳性两次阴性两次阴性 肝素肝素 (LMWH or UFH), ASA, 氯吡格雷氯吡格雷*, -阻滞剂阻滞剂, 硝酸脂类硝酸脂类 第二次第二次cTn测定测定 新的新的ESC指南指南* 如果病人在5日内行CABG，去掉氯吡格雷 PCI、CABG 或者药物治疗或者药物治疗 依临床和造影特点而定依临床和造影特点而定 第一次cTn 测定 -阻滞剂在冠心病的应用 适应症 l稳定性心绞痛 lST段抬高心肌梗死的治疗 l非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗 l急性冠状动脉综合征的二级预防 -阻滞剂的使用 STEMI l静脉给药 缓解缺血性疼痛（I、B） 控制高血压、窦性心动过速（I、B） 猝死的一级预防（I、B） 持续性室性心动过速（I、C） 室上性心动过速（I、C） 限制梗死面积（IIa、A） 没有禁忌症的所有病人（IIb、A） l口服给药 没有禁忌症的所有病人（I、A） ACS的抗栓治疗 低分子肝素与非ST段抬高的ACS l效果至少与普通肝素相当 l可能更安全 l效果可以预测，不需要监测 l皮下注射使用方便 l应用更广泛，更多病人从中获益 不具备监测条件的地方 l价格更低 低分子肝