机械通气在急危重症中的应用

1、概 述 定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一 种方法。目的是改善氧合和通气，纠正 低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人 呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的 重要手段。 历史：1864年美国James设计正压呼吸机； 1931年John首先用铁肺治疗脊髓灰质炎； 1952年制造第一台定压呼吸机； 1958年制造出第一台定容呼吸机。 定容呼吸机：直接预设潮气量，定容呼吸机：直接预设潮气量， 阻力和顺应性改变时，气道压力变化，阻力和顺应性改变时，气道压力变化， 潮气量不变，操作简单、使用方便；潮气量不变，操作简单、使用方便； * 阻力和顺应性增加时，气道峰压和平台阻力和顺应性增加时，气道峰压

2、和平台 压增加，致容积伤。压增加，致容积伤。 定压呼吸机：潮气量通过预设气道压力来实定压呼吸机：潮气量通过预设气道压力来实 现，现， 阻力和顺应性改变时，潮气量变化，气阻力和顺应性改变时，潮气量变化，气 道压力不变，避免气压伤；道压力不变，避免气压伤； * 阻力和顺应性增加时，潮气量减少。阻力和顺应性增加时，潮气量减少。 现代呼吸机多具有定容呼吸机、定压呼吸机现代呼吸机多具有定容呼吸机、定压呼吸机 功能，称多功能呼吸机。功能，称多功能呼吸机。 美国Shoe Maker教授根据代别分类： 1代通气机： 调节简单呼吸参数，Vt ，RR，I：E，机器按指令执 行。 2代通气机： 在1代基础上，增加客

3、观参数监测，超限报警，波纹 图像， 便于调节参数，提高了通气质量。 3代通气机： 智能型,通气机自动监测的定量参数，反馈到微处理 器，自动调节，使其符合操作者初始通气要求，或 病人的最适需要。 近年来，呼吸机不断更新换代，机械通气理论、实 践迅猛发展： 通气模式：一些新模式。通气方式：如反比通气。 通气策略：采取肺保护策略。 撤机技术和方法 无创通气 非常规通气：高频通气 液体通气：全氟化碳 （perfuorocarbon,PFC） 体位通气 负压通气 气管内吹气 一、呼吸停止或呼吸衰竭 急性药物中毒、溺水、窒息、电击； 呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢阻肺、ARDS； 中枢神经系统：脑外伤、颅内

4、压增高； 神经肌肉或胸廓病变：周期性麻痹； 心肌梗塞心衰合并呼衰，适当机械通气，改变低氧血症。 二、预防性机械通气： 心胸、上腹部手术。 三、康复性治疗： 无创面罩通气； 肺内雾化吸入。 机械通气的适应证 机械通气的相对禁忌证：机械通气的相对禁忌证： （出现以下情况要先处理或采取特殊通气） 1、大咯血窒息性呼衰：先吸出异物，呼吸囊低压通 气；持续出血者，头低位通气或高频通气。 2、气胸：先引流，小潮气量（低压）、递减波，呼 气延长，不用PEEP.骨折者，先固定。 3、肺大泡：低压通气或高频通气。 4、心梗心衰低血压， 过去认为：增加胸内压和心脏负荷为禁忌症； 现认为：低压或高频通气，增加氧合，

5、有利于恢复。 1、呼吸频率35次/分（正常3倍）或1/3者 （1220次/分） 2、潮气量5ml/kg （57ml/kg） 3、每分通气量20L/min （610L/min） 4、肺活量-20 -25cmH2O （-75 -100 cmH2O） 6、生理死腔/潮气量Vd/Vt0.6 （0.250.4） 7、PaO250mmHg 8、氧合指数：PaO2/FiO215% （ 5% ） 10、肺泡-动脉氧分压差 吸纯氧时：P(A-a)O2300mmHg 吸空气时：P(A-a)O250mmHg 正常值=2.5+（0.25年龄）mmHg 年轻成人8mmHg（小儿5mmHg） 老年人 24mmHg 最多1

6、.5秒）易人机对抗，需要用镇静剂和秒）易人机对抗，需要用镇静剂和 肌松剂肌松剂 2、长吸气时间（呼气缩短），引起、长吸气时间（呼气缩短），引起PEEPI，造成血液动力，造成血液动力 学改变，应监测学改变，应监测PEEPI。 3、吸呼比也分预设值和实测值（实际值），无自主呼吸时、吸呼比也分预设值和实测值（实际值），无自主呼吸时 预设值就是实测值，有自主呼吸时，受自主呼吸频率影响，预设值就是实测值，有自主呼吸时，受自主呼吸频率影响， 出现了实际的运转时间和比例，所以要注意实测值符合呼吸出现了实际的运转时间和比例，所以要注意实测值符合呼吸 生理（而不是预设值）。生理（而不是预设值）。 例如，辅助呼吸

7、时，潮气量例如，辅助呼吸时，潮气量600ml，呼吸频率，呼吸频率10次次/分，每次分，每次 呼吸用呼吸用6秒，吸气时间秒，吸气时间1.2秒，则呼气时间秒，则呼气时间4.8秒，预设秒，预设I：E （1.2：4.8）=1：4， 因为病人有自主呼吸，实测频率因为病人有自主呼吸，实测频率20次次/分，每次呼吸分，每次呼吸3秒，吸秒，吸 气时间（不变）气时间（不变）1.2秒，呼气时间秒，呼气时间1.8秒，实际秒，实际I：E=1：1.5。 （四）吸氧浓度FiO2 原则：在保证在保证PaO2为为60mmHg(SaO290%)情况下，应尽量降低情况下，应尽量降低FiO2。 氧解离曲线呈“S”形曲线：平坦段和陡

8、直段，PaO2超过60mmHg， PaO260100mmHg，SaO290% 97%（SaO2变化很小），PaO2在 60mmHg以下，Pa很小的变化，引起SaO2大幅度变化。 0 20 40 60 80 100 120 PO2 mmHg 100 80 60 40 20 SaO2 % 氧合血红蛋白解离曲线 长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为100%，6 小时可出现肺损伤。高于60%，12日可致肺损伤。常压 下健康人FiO90%)， 即加用即加用PEEP，增加，增加PaW，利于氧合。，利于氧合。 （2）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后1-2分钟）。分钟）。 0 20

9、 40 60 80 100 120 PO2 mmHg 100 80 60 40 20 SaO2 % 五、吸气流速，流速形态（流量波型图） 预设流速时要考虑：流量波型和病理生理。预设流速时要考虑：流量波型和病理生理。 吸气峰流速吸气峰流速（递减波时）： 一般为 4060L/min 肺实质病变：ARDS 6080L/min 方波时：峰流速=平均流速 欲设时要少些。 一般为一般为2040L/min， 因为：潮气量=平均流速*吸气时间 要注意保障潮气量和吸呼比 定容型呼吸机，能预设吸气峰流速（恒流速），定容型呼吸机，能预设吸气峰流速（恒流速）， 流速波型为方形波，流速波型为方形波， 定压型呼吸机，不能

10、直接设流速，流速波形呈递定压型呼吸机，不能直接设流速，流速波形呈递 减波。减波。 正常人自主呼吸时，流量较低，波型近似正弦波形；正常人自主呼吸时，流量较低，波型近似正弦波形； 呼吸加快时，流速快，近似递减波形。呼吸加快时，流速快，近似递减波形。 流速形态常见有流速形态常见有4种，种， 流 量 时间 方波 流 量 时间 递减波 流 量 时间 递增波 流 量 时间 正弦波 近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时，近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时， 流量大，人机协调性好。且不易发生气压伤。流量大，人机协调性好。且不易发生气压伤。 更适合气压伤患者。更适合气压伤患者。 六、呼吸末正压（PEEP）

11、 作用：1、增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷肺 泡复 张，有利于氧向血液内弥散。 2、增加肺顺应性，减少呼吸功。 3、改善V/Q比例。 主要用于缺氧血症。 急性呼衰PEEP很常用，有人主张，所有病人机械通气时 ，常规用低水平35cmH2O的PEEP。 COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因为： （1）它主要是通气功能不全，吸氧后低氧血症易纠正； （2）常伴严重肺气肿，对血流动力学影响较大，且易肺损 伤。 近年发现， COPD伴II型呼衰，适度的PEEP可对抗PEEPI ，减少呼吸功。 给PEEP约为PEEPI75%。 使用方法：应用时从低水平开始（35cmH2O）逐渐增加 ，每次增加23 c

12、mH2O达到“最佳PEEP”。一般不超过15 cmH2O。确时需要时应插入漂浮导管，监测心输出量 “最佳PEEP”是： FiO20.6，提供PaO260mmHg （ 或维持PaO2/ FiO2300，） 且对心血管、血压的最少影响。 方法 ：1、P-V曲线，低位拐点上2-3 cmH2O。 2、听诊法 注意：CPAP与PEEP概念， 自主呼吸（或为主）时PEEP称CPAP。 机械的PEEP，如Simv+PEEP，也称Simv+CPAP， PSV+PEEP 也PSV+CPAP。 压力 容 量 正常人 P PV V 曲曲 线线 图图 七、触发敏感度 应用辅助呼吸或支持通气时，送气要靠病人触发， 压力

13、触发敏感度，常设为-1-3cmH2O （加用PEEP或存在内源内PEEP时，设在PEEP下-1-3 cmH2O）。 流量触发敏感度 设为26L/min（婴幼儿常用：1-3L/min） 数值越小，越敏感，可假触发； 数值越大，越不敏感，需要较大的功。 压力触发延迟时间（115毫秒）流量触发同步时间（80毫秒）。 八、湿化器 温度 3135 （ 332 ），吸入气体温度不超过37，大于 40影响纤毛活动，甚至烫伤。 湿化量，250500ml/24h，用蒸馏水。 吸痰时，每次点13ml生理盐水， 气管气囊每46h，放气1015分钟。 九、叹息样呼吸Sigh 正常人生理状态，潮气量是稳定的（20055

14、0ml） ，但每间隔一定时间，会有一次不自主深吸气称叹息动作 ，约为潮气量的2倍。 如果以小潮气无变化的自主或机械通气，会发生微小 肺不张。呼吸机设置叹息样呼吸据此而来。 每100次呼吸加12次（每小时612次）。是正常的 1.52倍。 注意：注意：1、一般潮气量、一般潮气量7ml/kg时，加用叹息。时，加用叹息。 2、设置、设置PEEP时，没有必要加用叹息。时，没有必要加用叹息。 3、周期性、周期性“叹息叹息”可导致不必要的平台压，致气可导致不必要的平台压，致气 压伤。压伤。（叹息叹息”时时 平台压平台压应小于应小于3535） （一）确定机械通气适应证禁忌证（一）确定机械通气适应证禁忌证 （

15、二）机械通气前准备（二）机械通气前准备 1、好消毒呼吸管道；各部件，、好消毒呼吸管道；各部件， 2、向湿化器放入滤纸并加水，、向湿化器放入滤纸并加水， 3、接好电源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（、接好电源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（ 减压表调至减压表调至0.3mpa）、打开空压机、呼吸机、湿化器开）、打开空压机、呼吸机、湿化器开 关。关。 4、连接模拟肺。、连接模拟肺。 5、调整通气方式、参数、报警界限。、调整通气方式、参数、报警界限。 6、连接人工气道。（连接前向气管导管气囊充气，压、连接人工气道。（连接前向气管导管气囊充气，压 力控制可不封闭气道）。力控制可不封闭气道）。 机

16、械通气的步骤（小节）机械通气的步骤（小节） （三）初始参数设立：（三）初始参数设立： 1、呼吸模式：、呼吸模式： （1）呼吸停止或有微弱呼吸停止或有微弱自主呼吸者选用自主呼吸者选用A/C或或SIMV; （2）有较弱呼吸者有较弱呼吸者，或预计短时间可能撤机者选用，或预计短时间可能撤机者选用 SIMV； （1） 呼吸较强且呼吸较强且节律好节律好，非中枢性呼衰，可首先自主，非中枢性呼衰，可首先自主 通气模式通气模式PSV， 2、 吸氧浓度吸氧浓度, 。呼衰时严重低氧血症，易多脏器损害；呼衰时严重低氧血症，易多脏器损害； 迅速给与高浓度氧疗迅速给与高浓度氧疗先给纯氧先给纯氧15-30分钟，分钟， 然后

17、降低然后降低FiO260mmHg，血氧饱和度90%。 1、增加氧浓度、增加氧浓度 纠正低氧血症的直接方法是增加氧浓度，尽快达到安全限度，但 长期高浓度氧，发生氧中毒，若FiO20.6，不能维持目标值，应加PEEP 。 2、加、加PEEP：PEEP增加肺呼气末容量，有利于气体变换，减少肺 内分流，增加氧合。 注意：（1）缩短呼气，产生PEEPI，要监测PEEPI和血压； （2）易发生人机对抗，酌情加镇静剂。 3、延长吸气时间，、延长吸气时间，当FiO2达0.6，PEEP达15 cmH2O。PaO2未达到 60 mmHg。特别是伴氧道峰压和平台压高者。采取延长吸氧时间，（延 长气体在肺内交换时间）可使PaO2 至反比通气。 4、降低氧耗，增加氧输送量、降低氧耗，增加氧输送量 （1）低温、止抽、烦燥用镇静剂； （2）纠正休克、心衰、心律失常。 通气机参数的调节通气机参数的调节 二、维持PaCO2和PH目标值 1、调整通气量、调整通气量，是调节PaCO2 PH直接方法：每分通气量VE=VTRR