医学交流课件：支气管哮喘的诊治

1、支气管哮喘的诊治 前提：前提： n支气管哮喘全球倡议（GINA） 始于1993年，基于科学数据分析，给出 哮喘管理的推荐，第一次发表1995年， 2002年、2006年分别修订，2002年建议立 GINA委员会，此后每年进行一次更新。 旧定义： 由多种细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞， T淋巴细胞）参与的气道慢性炎症性疾病。 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广 泛多变的可逆性气流受限。 表现为反复发作的喘息，气急，胸闷或咳 嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。 症状可自行缓解或经治疗后缓解。（经典） 新定义： n是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症 为特征，其定义包含随时间不断变化的呼随时

2、间不断变化的呼 吸道症状病史，吸道症状病史，如喘息、胸闷、和咳嗽、 同时具有可变性呼气气流受限。 来自2014 GINA 哮喘是如何发生的？ 哮喘症状和发作 气道高反应性 气道炎症 过敏原 嗜酸性细胞等炎症细胞嗜酸性细胞等炎症细胞 导致哮喘气道炎症导致哮喘气道炎症 发病机制： 炎 症 危险因素 (哮喘的发生) 气道高反应性 危险因素 (哮喘的发作) 症状 气流受限 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续 宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素 哮喘的诊断哮喘的诊断 症状体征： 家族史 症状特征症状特征 体格检查 辅助诊断： 肺功能检查： 通气功能、 支气管舒张试

3、验、支气管激发试验、 PEF变异率 血常规 嗜酸性粒细胞 血清特异性IgE 过敏原检查 FENO 呼出气NO检测 哮喘的诊断 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺 激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和 咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显 喘息或体征）应至少具备以下 一项 支气管激发试验或运动试 验阳性； 支气管 舒张试验阳性一 秒钟用力呼气容积（FEV1） 12 % 以上，且FEV1增加 绝对值

4、200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内 变异率或昼夜波动率20 %。 符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管 哮喘 2014GINA定义的哮喘典型症状 以下特征为哮喘典型症状，如果存在增加哮 喘的可能性： n超过一个症状（喘息、气短、胸闷、咳嗽）尤其是成人患 者； n夜间或早晨症状常常加重 n症状表现和强度随时间变化； n症状是由病毒感染（感冒），锻炼、接触过敏原、天气变 化、大笑或刺激物如汽车废气、烟雾或强烈气味触发 2014GINA定义的哮喘典型症状 下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性 降低： n无其他呼吸道症状的单独咳嗽 n长期咳痰； n气促伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（感

5、觉异常）； n胸痛； n运动性呼吸困难伴有吸气噪音； 病情严重程度的分级病情严重程度的分级 分分 级级肺功能肺功能临临 床床 特特 点点 间歇状态间歇状态 （第（第1 1级）级） FEV180%预计值或PEF80%个人最 佳值，PEF或FEV1变异率20% 症状每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状每月2次 轻度持续轻度持续 （第（第2 2级）级） FEV180%预计值或PEF80%个人最 佳值，PEF或FEV1变异率20%30% 症状每周1次，但每月2次，但30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状每周1次 重度持续重度持续 （第（第4 4级）级） FEV160%预计值或PEF30% 每日有

6、症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 控制水平的分级控制水平的分级 临床特征控制临床特征控制 （包括以下各项）（包括以下各项） 控制控制 （满足以下所有条件）（满足以下所有条件） 部分控制部分控制 （任何（任何1 1周内出现以下周内出现以下1-1- 2 2项特征）项特征） 未控制未控制 ( (在任何在任何1 1周内周内) ) 日间症状日间症状无(或2次/周)2次/周 出现 3项的部 分控制特征 活动受限活动受限无有 夜间症状夜间症状/ /觉醒觉醒无有 需要使用缓解药物的次数需要使用缓解药物的次数无(或2次/周)2次/周 肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1） 正常或

7、正常预计值/本 人最佳值的80% 30次/min 辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼气相末 期 响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次脉率（次/min/min）120脉率变慢或不规则 奇脉奇脉无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳 使用使用2 2激动剂后激动剂后PEFPEF预计预计 值或个人最佳值值或个人最佳值% % 80%60%80% 60%或100 L/min 或作用时间2 h PaOPaO2 2( (吸空气吸空气,mmHg),mmHg)正常60 60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45 45 SaOSaO2

8、 2（吸空气（吸空气,%,%）9591959090 pHpH降低 鉴别诊断 哮喘 COPD 支气管扩张 支气管炎 ABPA 变应性支气 管肺曲霉病 CSS 变应性肉芽 肿性血管炎 上气道阻塞 病变 心脏病变 哮喘的治疗药物哮喘的治疗药物 控制药物 需要长期每天使用，主要通过抗 炎作用使哮喘处于症状控制的药 物 n吸入性糖皮质激素及其复合制剂 (ICS/LABA),吸入长效2激动剂不能 单独用于哮喘治疗，必须与ICS联合 治疗 n白三烯调节剂 n缓释茶碱 n抗IgE n其他 缓解药物 按需使用，以快速逆转支气管收 缩状态，并缓解哮喘症状的药物 n速效吸入2-受体激动剂 n吸入性抗胆碱能药物 n速

9、效茶碱 n速效口服2-受体激动剂 首选吸入短效2激动剂 吸入激素（吸入激素（ICS）是目前治疗持续性哮喘）是目前治疗持续性哮喘 最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物 是控制哮喘发作的首选药物 长效：福莫特罗、沙美特罗 短效：沙丁胺醇、特布他林 激动呼吸道2受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷 酸腺苷（cAMP），减少游离Ca2+ ，松弛平滑肌 吸入、口服和静脉给药，吸入为首选 茶碱 茶碱是一种支气管扩张剂，低剂量茶碱具有轻度抗炎作用 目前没有长期使用茶碱作为控制药物的数据，但是有证据表明，缓释 茶碱作为一线治疗作用很小 单用吸入激素哮喘未控制的患者，可以选择缓释茶碱作为添加治疗， 与糖皮质激素合

10、用有协同作用 作为添加治疗，LABA的疗效优于缓释茶碱 口服或静脉给药 白三烯受体调节剂 除ICS外唯一可单独应用的控制哮喘药，可作为轻度哮喘的替代治疗 药物和中重度哮喘的联合治疗用药 作为控制药物单独使用时，白三烯调节剂的作用不如吸入性糖皮质激 素 作为添加治疗，LABA的疗效优于白三烯调节剂 适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗 口服给药 抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性， 舒张支气管 减少痰液分泌 与2受体激动剂联合吸入有协同作用 吸入给药 阶梯式治疗方案 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级 哮喘教育、环境控制 按需使用短效 2受体激 动剂 按需使用短效2受体激动剂 控制性药