重型颅脑损伤李伯恩

1、 重型颅脑损伤重型颅脑损伤(GCS38)的死亡率 和病残率远高于轻、中型病人。其大多为 坠落伤，其次为斗殴和交通事故。国内大 宗病例报告显示，其病死率高达51.8%。 近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识 不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治 疗和监护手段及观念也在不断地发展和更 新。本人选择了下述若干ICU临床问题， 复习2000年以来有关文献，简要综述如下。 目前，GCS是颅脑损伤分类的最常用指标， 通常将GCS8分被定义为重型颅脑损伤重型颅脑损伤 （35分为极重型、58分为重型） 由于许多颅脑损伤在入院时已被使用镇静剂 或已气管插管，这进一步削弱了GCS评分的 可用性 比较实用的做法是G

2、CS与CT结合，简便且 迅速。 研究表明，伤后曾出现低血压(收缩压 12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2 8kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅 压表现的重型脑外伤病人中，70%存在缺血 性脑损害，由此可见早期纠正呼吸循环紊乱 的重要性。 应尽一切可能避免低血压(收缩压 90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀 (PaO260mmHg)，应立即行气管内插管 辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动 脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压 在70mmHg以上。 标准化使用甘露醇降低颅内压。 过度通气。 ICP监护的优点包括： 有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并 协助早期判断颅内有

3、无继发性出血； 提供决策的客观依据； 判断病情预后的重要指标之一； 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； 是脑灌注压监测的基础。 监护ICP的方法有脑室内、脑实质 内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。 以脑室内插管连接外部压力监测装置 是最精确、可靠的ICP监测法。 大宗研究发现ICP 20mmHg（2.6kpa）作 为ICP增高的界限，同时也是判断颅脑 损伤病人预后的理想阈值。当ICP高达 20mmHg ，应予降压处理。 一线治疗：可同时使用多种一致性措施， 包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避 免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动 脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP 70mm

4、Hg ICP监护，并作脑室csf引流。 应用甘露醇。 排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高， 可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、 过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压 性手术和提高血压的疗法。 急性硬膜外血肿的外科手术指征： 不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血 肿30ml，需立刻开颅手术清除血肿； 血肿30ml、而且最大厚度15mm、中线 移位8分，可以保守治 疗，头颅CT动态观察。 急性硬膜下血肿手术指征： 不管病人GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚 度10mm或中线移位5mm的病人，须立刻 采取手术清除血肿。 有条件的单位，所有GCS评分9分的病人

5、都 应行颅内压监测。 对于厚度10mm,中线移位9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后 进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS 评分下降2分，应立刻采取手术治疗。 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征： 对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤） 的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能 损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占 位效应； GCS评分68分，额颞顶叶挫裂伤体积 20ml，中线移位5mm，伴或不伴基底池受 压； 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶 占位50ml； 急性外伤性后颅窝血肿手术指征： 后颅窝血肿10ml，CT扫描有占位效应 （第四脑室变形、移位或闭塞；基底池受 压或消失；

6、梗阻性脑积水）。 后颅窝血肿10ml，无神经功能异常，不定 期复查CT。 大量实验和临床研究证实：外伤造成脑损 害除伤后瞬间损害外，继发性脑缺血是外 伤后脑损害的主要病理过程。 Bouma等对186例病人，采用Xe133同位素 测定法来观察创伤后的CBF变化，发现在 伤后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低于 18ml100g-1min-1以下，并证实脑血流的下 降程度与病人的GCS评分成正相关 临床上CPP可视为平均动脉压（mSPA）与颅内 压之差（ICP），其正常值为70100mmHg 脑血流（CBF）是CPP与脑血管阻力（CVR）之 比，其正常值为50ml/100g*min。 CPP在

7、40160mmHg间波动时，脑阻力血管将 通过反射性舒缩来调节CVR，以维持CBF的相对 恒定。 CBF20ml 100g-1 min-1，SjvO250%， AVDO29ml/100ml时提示明显脑缺血 CBF 10mm或中线移位5mm的病人，须立刻 采取手术清除血肿。 有条件的单位，所有GCS评分9分的病人都 应行颅内压监测。 对于厚度10mm,中线移位9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后 进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS 评分下降2分，应立刻采取手术治疗。 大量实验和临床研究证实：外伤造成脑损 害除伤后瞬间损害外，继发性脑缺血是外 伤后脑损害的主要病理过程。 Bouma等对18

8、6例病人，采用Xe133同位素 测定法来观察创伤后的CBF变化，发现在 伤后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低于 18ml100g-1min-1以下，并证实脑血流的下 降程度与病人的GCS评分成正相关 亚低温治疗机制 降低脑氧耗 抑制白三稀生成，保护血脑屏障，减轻脑水肿 及降低颅内压 抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋 性氨基酸等有害因子的生成和释放 减少钙离子内流 减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构 功能的修复 措施： 深昏迷病人早期作气管切开 呼吸机辅助呼吸 静脉使用冬眠肌松剂，即生理盐水500ml氯丙嗪100mg 异丙嗪100mg+阿曲库胺200-400mg静滴维持24小时 合理使用冰毯降温，室温控制在171 脑温监测主要以直肠温度32.5-33；脑温、中心温度33- 34为降温标准 降