重症ev感染的一些证据与思考

1、概 述 手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒感染（柯萨奇A、 B、C群，ECOH，肠道病毒71型）引起的传染病，其 中柯萨奇病毒A16及肠道病毒71型（EV71）是导致此 疾病的主要病原 手足口病-病原体 类型病例数 实验室 确诊数 实验室 确诊率 （%） EV71 (%) CoxA16 （%） 其它肠 道病毒 （%） 普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82 重症病9280.604.6114.80 死亡病例35422262.7292.801.365.86 EV71是重症及死亡病例的主要病原 概 述 各种病原引起的HFMD 在临床症状方面

2、基本相似，以 发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征， 但EV71具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓前 角运动神经元而引起一系列神经系统症状 由于EV71感染并发中枢神经系统（CNS）损害后，患 儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼 吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高 中国台湾Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的 病死率为4.8%，神经系统后遗症的发生率为14.3% 概 述 因此，在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有无CNS并 发症；使患儿得以早期治疗，改善预后 为此，卫生部手足口病临床专家组2011年制定了肠 道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家

3、共 识，作为2010版手足口病诊疗指南的补充，供 医疗机构和医务人员参考使用 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床分期 临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期 第1期（手足口出疹期）： 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑 丘疹、丘疹、小疱疹） 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例 可无皮疹 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 此期病例属于手足口病普通普通病例，绝大多数病例在 此期痊愈 临床分期 第2期（神经系统受累期）： 少数病例可出现CNS损害，多发生在病程15天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、 肢体抖动、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑 脊

4、髓炎、脊髓灰质炎样综合征（急性弛缓性麻痹， AFP）脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型重型，大多数病例 可痊愈 临床分期 第3期（心肺功能衰竭前期）： 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症脑干炎症后植物神经功能失调或交 感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性 损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花 纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC 升高，心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现 上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键 临床

5、分期 第4期（心肺功能衰竭期）： 多发生在病程5天内，年龄以03岁为主 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑干 脑炎脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸 急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持 续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不 明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸 循环衰竭等 此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高 临床分期 第5期（恢复期）： 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 重

6、症病例的早期识别 重症病例的早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别 确认第2期、第3期 重症病例早期中枢神经系统受累（临床分期为2期） 包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调及 急性弛缓性麻痹等 因此，EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿 的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼 吸、心率、血压等，并及时记录；可疑神经系统受累 的病例应及早进行脑脊液检查 重症病例的早期识别 2期是3、4期发生的基础，及时识别和阻断2期向3 期、3期向4期发展是救治成功的关键（病例一） 从2期发展到3期一般需1天左右，偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也

7、是救 治的关键 故及时识别神经系统受累的早期征象（或证据） 是关键所在 而下列指标（征象或证据）提示可能发展为重症 病例危重型，临床上需密切关注 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 持续高热 体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现 出现精神萎靡、频繁呕吐、易惊、频繁肢体抖动或 抽搐、无力、站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整 若安静状态下呼吸率超过3040次/分（按年龄）， 需警惕神经源性肺水肿 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 循环功能障碍 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140 150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充

8、盈时 间延长（2秒） 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素 血糖升高 出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 重症病例病情观察中的 一些思考 重症病例病情观察中注意的思考 不少危重病例追溯其早期变化，可以发现提示重 症的一些迹象，但被临床医生忽视（病例二） 普通型病例要强调注重神经系统受累的早期表现 及生命指征的仔细观察和反复评估（病例三） 内容包括门诊常规的体温、心率、呼吸、血压 判断分期和检出重症病例的重要早期指标（意识、 性格变化和肌阵挛等） 怀疑重症病例，再要求进行血常规、血糖和胸片， 判断危重性 重症病例病情观察中

9、注意的思考 普通型病例在门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉 重症病例病情观察中注意的思考 入院病例为2期或3期，但医护人员观察不够、对 一些生命指征变化未引起重视或不正确解释，直 到4期或肺出血再发现病情危急（病例四） 应采用记录表，1224h内每1h记录1次，极期或怀 疑危重病例更短时间记录 重视交感神经兴奋心血管表现、呼吸加快（间质性 肺水肿）、神经系统恶化（肌阵挛、反复呕吐、

10、持 续高热等脑干、下丘脑累及） 重症病例病情观察中注意的思考 要了解神经系统并发症的常见类型 （无菌性）脑膜炎 （病毒性）脑炎 脑干脑炎 急性播散性脑脊髓炎 急性弛缓性麻痹 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 重症病例治疗中的一些思考 重症病例治疗中注意的思考 液体疗法：液体疗法是一个被忽视和争论最多的 问题，被忽视是因为临床医生和护士不注意补液 的量和速度 首先神经源性肺水肿（NPE）和脑水肿需要限液，但由 于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成 短期内液体进入量过多。2011版共识已经要求均匀输液， 2.53.3 ml/（kgh），非常重要！ 其次，对于普通型、2期病例，从社区医院、二

11、级医院、 转运过程中习惯性的给予大量液体快速、间断输注，有 可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视， 导致神经源性肺水肿的发生率增加 重症病例治疗中注意的思考 液体疗法 对于抢救使用的液体，常用生理盐水510ml/（kg次） 3%氯化钠34ml/（kg次）具有升高血钠（145155 mmol/L）、降低脑水肿作用（但需注意，血钠要控制在 145155 mmol/L，过高也会导致不良后果），补充容量 而避免了液体过多的不良后果，在休克复苏中尤其合并 颅内高压的救治中值得推荐 在没有高呼气末正压（PEEP）支持和利尿剂使用下，白 蛋白的输注有可能加重肺水肿而不利于神经源性肺水肿 的预防和治

12、疗 重症病例治疗中注意的思考 颅内高压 病理报告EV71感染存在严重脑细胞肿胀及颅内高压， 可采用积极的降颅压处理（病例五） 病情第二阶段即应积极降颅压治疗 病情第三阶段需要强有力降颅压措施 降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新 的脑损害因素 3氯化钠液颅内高压救治中得到推荐，值得使用 建议先速尿，以利尿减轻肺部水肿；而先用甘露醇 有可能加重神经源性肺水肿，尤其已气促的病例 重症病例治疗中注意的思考 激素治疗（有争论） 用药的依据是基于抑制过度炎症反应 2011共识：甲基泼尼松龙1mg2mg/kgd；氢化可的 松3mg5mg/kgd；地塞米松0.2mg0.5mg/kgd， 使用的时机、

13、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重 要的问题尚无循证医学证据 有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV71感染， 对其最终预后并无帮助 台湾已经不再使用激素治疗 重症病例治疗中注意的思考 关于IVIG的应用 国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用 有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8 及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV71感染 有一定治疗作用 其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学 证据 国内经验认为危重症需用大剂量 重症病例治疗中注意的思考 持续血液净化（CRRT） CRRT可以清除炎症介质，清除肺部水肿，改善循环 和呼吸功能，已经有一些临床医生开

14、展CRRT治疗， 疗效尚未评定 EV71感染是否存在炎症介质（病毒性脓毒症）存在 广泛争议 但是，CRRT可能通过清除过多的作为小分子的儿茶 酚胺而发挥治疗作用，或许是一个选择 重症病例治疗中注意的思考 机械通气 主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采用保护性 通气策略 有专家曾经提出部分气促病例可以严密监护观察， 或加用速尿可避免机械通气；但多数专家认为除了 有经验的儿童监护中心，不宜向基层推广该方法， 因为NPE进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、 困难或胸片异常，可能很快出现肺出血，延迟插管 可能导致病死率增加（病例四） 重症病例治疗中注意的思考 其他问题 由于交感神经兴奋致外周循环关

15、闭（散热障碍）以 及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽可能降体温至 37.5以下 包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温 毯往往能取得较好 重症病例治疗中注意的思考 护理 手足口病的护理在临床被重视的程度不够，由于变 化迅速，密切的观察和护理配合十分重要 液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监 护都市非常重要的 危重病例应放置导尿管以避免尿潴留；护理操作应 轻柔，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动 吸痰尽量避免且无多大必要，可引起脑压大幅波动 由于颅内高压和正压通气，应抬高体位1530， 减少反流，并应放置胃管 小 结 EV71相关HFMD重症主要为神经系统受累 早期诊断需特别重视发热不退

16、、肢体抖动烦躁表 现 脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素 少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视 早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益 大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 病例介绍 病例一 男，1岁，因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半 天于2009年6月5日早6时入院 入院时 T 37.5，p 126次/分，R 26次/分，BP 96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹 部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹， 四肢末端暖，血糖 7.0mmol/l 给予抗感染、甲强龙（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/ 次 q6h、免疫球蛋白1g/kg治疗 病例一

17、 晚9点半 HR 160次/分， R 60次/分，BP 140 /110mmHg， SPO2 9885%，面色发绀，皮肤发花，反应差，频繁 肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（+） 立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露 醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静 和镇痛处理 晚10点半出现抽搐，四肢强直，头后仰，血糖测不出 （太高），加用胰岛素1u静推，而后用胰岛素0.05u /kg/h维持 晚12点抢救无效死亡 病例一 尸检中其他脏器： 肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎 症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71核酸检测 阳性 病例二 男，3岁，手、足皮疹2天，伴

18、手足抽动半天于上 午到当地市医院就诊 查体 手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血， 口腔黏膜散在疱疹，无脓点 诊断： 1. 手足口病？；2. 咽炎 予门诊对症处理 病例二 患儿当天晚上11时出现高热、抽搐，表现为意识丧失， 四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院 紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运 途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大， 对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率15次/分，双肺闻及少 许啰音；心率90次/分，心音低钝，律齐，四肢肌张力 低。立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢 救无效死亡 咽、肛拭子检查：EV71核酸检测阳性 病例二 尸检结果 大体

19、解剖： 脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、 坏死 心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌 未见出血、坏死 肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状 淡红液溢出，未见梗死及不张 肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变 脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红 胰腺：未见出血、坏死 胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物 镜下改变 脑： 脑膜、脑组织间质血管亦扩张、淤血明显，血管及神经细胞周围间隙增宽 脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬 神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋 巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变，见较多细小的

20、嗜酸性颗粒 小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润 肺：肺： 大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增 厚，间质纤维组织厚，间质纤维组织 增生，血管轻度扩增生，血管轻度扩 张、充血，伴有少张、充血，伴有少 量炎细胞浸润。肺量炎细胞浸润。肺 泡腔内见较多均匀泡腔内见较多均匀 淡红染的浆液样淡红染的浆液样 物，未见红细胞，物，未见红细胞， 可见少量炎细胞浸可见少量炎细胞浸 润。未见结核及肿润。未见结核及肿 瘤病变。瘤病变。 镜下改变 心脏：心脏： 心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎 细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜

21、未见出血。心细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心 内膜及瓣膜未见赘生物内膜及瓣膜未见赘生物。 镜下改变 病例三 女，2岁5个月。因发热、皮疹3天并逐渐出现精神 差，易惊入院 查体 入院 T 37.2，P 130次/分，R 25次/分，W 12kg 神志清，精神稍萎靡 手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔 黏膜、咽峡部可见粟粒大小的疱疹 肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，无杂 音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下未触 及。NS（-） 病例三 次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊双肺 痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压正常 头颅MRI示：延髓感染性病变 两

22、次胸片均示：两肺纹理增多、粗，无渗出性改 变 血常规：1.WBC 12.43109，N 70.5%；2. WBC 19.90109，N 80.1% 生化常规：血糖 5.58mmol/l，未见异常；血糖 5.06mmol/l，未见异常 病原学检查：EV71阳性 头颅核磁共振显示延髓感染病灶。 头颅核磁共振显示延髓感染病灶。 头颅核磁共振显示延髓感染病灶。 病例四 患儿，男，1岁10个月，因“流涕5天，发热、咳嗽3天， 双下肢活动障碍半天”于2009年5月21日5Am入院 患儿于5天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近3天出 现发热，最高体温39.8，伴咳嗽，时伴呕吐，呈非 喷射性。曾在当地私人诊所诊

23、治（具体不详） 5月20日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、 抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗， 当时怀疑为 “格林-巴利综合症”予阿洛西林、地塞 米松、丙种球蛋白（总量5g）等治疗，患儿病情无缓 解，出现精神差，体温不退转入我院 病例四 病程中有腹泻1天，排黄色水渣便，次数不详。病 史中无 “手足口病”患者接触史 查 体 T 37.2，P 127次/分，R 40次/分，BP149/101 mmHg， 神清，精神稍差，手足无疱疹。颈软，无抵抗。咽红 （+），无疱疹及溃疡 双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音 双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低， 腱反射减弱，病理征

24、（），T4平面以下痛觉消失，膀 胱区扣为浊音（尿潴留） 病例四 辅助检查 血常规：WBC 20.3109/L，N81%，Hb109g/L，PLT 451109/L 血气分析：PH 7.42，PCO2 25.3mmHg，PO2 100mmHg HCO3 16.6mmol/L，BE-13 CRP 18.9mg/L，ESR 50mm/h，CK 345U/L，CK-MB 26U/L，LD295U/L，肝肾功电解质基本正常 心电图：窦性心律 CSF ：脑压不高，有核细胞数 140106/L，单个核 0.7， 分叶核 0.3，Glu 7mmol/L， Pro 505 mg/L，Cl- 110 mmol/L

25、， 涂片未找到细菌 病例四 诊断 急性脊髓炎？格林-巴利综合症？ 支气管炎 代谢性酸中毒 应激性高血糖 治疗: 舒普深抗感染，甲强龙10mg/kg、纠酸、血管活性药物、 丙球等治疗 病例四 入院后7小时开始出现高热、呕血，8小时出现呼 吸费力、无明显发绀，拍胸片提示：肺炎，双肺 透亮度降低，考虑有肺水肿可能；予气管插管、 呼吸机辅助通气 并取肛、咽拭子送CDC，12小时出现昏迷，13小 时血压测不出、心率减慢。立即扩容、心肺复苏 等 病例四 辅助检查 CK 626U/L，CK-MB 37U/L，LD 509U/L，心肌钙蛋白 I37ng/ml 心电图（6.53pm） 非阵发性室性心动过速，房室

26、分离 经抢救无效于入院后14小时死亡 CDC报告：EV71核酸检测阳性 入院后入院后7 7小时小时 病例五 女，岁11月，发热、咳嗽2天，气促6小时、抽 搐1次于2009年3月13日19时入院 入院当天早上5时出现抽搐一次，即到当地卫生院 就诊，经镇静退热等处理后，抽搐停止，7小时后， 患儿出现气促，口唇发绀，即转入上级医院 入院查体：体温39.5， 心率124次/分，呼吸46次 /分，体重9.5Kg，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱， 口唇紫绀，三凹征（+），双肺闻及小水泡音，心 音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反 射未引出，病理征（-） 病例五 诊断：病毒性脑炎；肺炎 入院后给予吸氧、

27、抗感染、退热等治疗，2小时后 出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼 吸1015次/分，抽泣样呼吸，心率72次/分，抢救 50分钟，无效死亡 病例五 尸检结果 大体解剖： 大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平 肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢 出 口唇有暗红色疱疹，直径约0.5cm 脑： 大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑 组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润 肺： 急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有 散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张 心脏： 心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松， 细小血管周围间隙增宽；

28、未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支 状心肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变 高倍镜下：见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒, 心内膜无 增厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成 病例五 尸检中其他脏器： 肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎 症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71核酸检测 阳性 神经系统受累的早期表现 持续发热3d、热峰38.5、嗜睡 前瞻性研究表明持续发热3d、热峰38.5、嗜睡三 大症状对判断手足口病患儿并发中枢神经系统并发症 有较好的预测性 研究对1500例手足口病就诊的患儿进行观察，发现脑 脊液细胞数升高患

29、儿持续发热3d、热峰38.5、嗜 睡三大症状对预测神经系统并发症有较高的敏感度 （28%75%）、特异度（59%89%）、阳性预测值 （75%76%）和阴性预测值（50%59%） 神经系统受累的早期表现 四肢震颤或肌阵挛抽动 肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响 台湾学者的早期研究就提示四肢震颤或四肢肌阵挛 抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑 干脑炎的患儿最早期神经系统的临床症状就仅表现 为四肢肌阵挛抽动 神经系统受累的早期表现 眼球异常运动（游动或上翻） 对脑干脑炎患儿单因素Logistic回归分析显示眼球异 常运动（游动或上翻）与脑干脑炎的发生有关，是 手足口病并发脑干脑炎的

30、危险因素 神经系统受累的早期表现 急性肢体无力 急性肢体无力是手足口病并发急性弛缓性麻痹的早 期表现 症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围 取决于神经系统受累的轻重及部位 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 神经系统并发症的类型 病例 患儿，男，5月龄。发热4 d，皮疹3天，呕吐、思睡1 d 入院。4d前患儿无明显诱因出现发热，口服退热药物 后仍反复，体温波动在38.339.7。入院前1d 出现 呕吐7 8次，为胃内容物，非喷射性；伴神软、思睡、 乏力，易惊 查体：T 38.6 ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在红色丘疹、 疱疹

31、。心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。 双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹软，肝肋下4 cm，质 软。NS：前囟膨隆，双侧瞳孔等大，直径3 mm，对光 反射迟钝。颈略抵抗，右侧巴氏征阳性 病例 血象：WBC 17.39109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；CRP 6 mg/L。血：K+ 4.29 mmol/L，Na+ 138.2mmol/L，Cl- 96.5 mmol/L。血糖 6.0 mmol/L。脑脊液：WBC 270106/L，L 0.25，N 0.75， 糖4.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.56 g

32、/L 粪便病毒分离提示CA16病毒 头颅CT及胸片正常。入院第3天行头颅MRI示：左侧颞 叶、丘脑病灶可见，FLAIR/T2WI呈高信号 入院初步诊断：（1）手足口病；（2）病毒性脑炎 无菌性脑膜炎 诊断依据： 有手足口病的一般表现 头痛、呕吐、激惹、肢体颤抖、脑膜刺激征阳性， 一般不伴意识障碍 脑脊液：细胞数10106/L，早期可以中性粒细胞 为主，后以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。细菌 培养阴性 应做病因学鉴别诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、 EB病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别 头颅CT及MRI、脑电图 病毒性脑炎 诊断依据： 多发生于手足口病起病后35 d 有脑实质损害的症状及体征 脑

33、脊液：呈非化脓性改变 脑电图：大脑皮质广泛重度损害时脑电图示广泛高 电压、波，有辅助诊断的意义；但因脑电图阳性 率低，不能做病因学诊断除外其他诊断 鉴别诊断：需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染 引起脑炎鉴别 头颅CT及MRI 病例 男，3 岁半。发热3 d，皮疹2天，声音嘶哑、四肢颤抖、步 态不稳1天入院 查体：T 37.8，P 115次/min；神志清，精神软；手心、 足底散在红色丘疹、疱疹。瞳孔等大等圆，光反应存在； 咽反射减弱；颈稍抵抗，四肢肌力3级，肌张力略降低； Kernig 征（+）；Babinski征左（+） 血常规：WBC 14.8109/L，N 0.89；CSF：WBC 25

34、106 /L，N 0.41，L 0.56，生化正常。粪便病毒分离示EV71病毒 头颅CT和胸片（-）；头颅MRI示：脑桥和延脑交界区 T2WI高信号，T1WI呈低信号病灶，边界清晰；提示为炎 症性病变 诊断：手足口病，脑干脑炎 脑干脑炎 诊断依据： 多发生于EV71感染起病后35 d 内发生 临床表现有一侧或双侧颅神经受累、球麻痹、共济 失调、震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍，严重 者致中枢性循环衰竭 常以面神经麻痹、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无 力等为首发症状 脑脊液：压力常在正常范围，细胞数及蛋白可轻度 增高或正常 脑干脑炎 诊断依据： 头颅MRI：信号异常以脑桥、脑桥和延脑交界区多 见，

35、但也可见于中脑，示T1低信号，T2高信号；同 时伴有大脑半球受累表现，呈点状或弥散性异常， 病灶一般无强化 皮质激素治疗有效，尤以甲强龙冲击治疗效果最好 应注意除外Miller-Fisher综合征、脑干肿瘤、脑血管 病、多发性硬化等疾病 病例 患儿，男，16月龄。因发热、皮疹、呕吐3天，双下肢不 能行走2天入院。病初曾在当地医院治疗（具体不详）。 病程中有肢体抖动，抽搐及尿潴留 查体：T37.1，P 120次/分，R 30次/分，BP 128/80 mmHg。神志欠清，精神极差，口腔、手、足、臀皮肤 可见疱疹，双下肢皮肤有花斑，心律不齐，早搏6次/分， 心音有力。两肺（-）。腹软，肝肋下1.0

36、 cm，质软。膀 胱充盈。腹壁反射未引出，双膝腱反射（-），双上肢肌 力正常，双下肢肌力0级。脑膜刺激征（-），双侧巴氏 征（-） CSF：WBC 24106/L，L0.76，N 0.24，蛋白 0.9g/L，糖 及氯化物正常。血常规、生化基本正常 病例 头颅及脊髓MRI示：中脑、两侧内囊、左侧放射冠， 左侧枕叶白质病灶在T2WI高信号。胸4至6、胸8至9脊 髓肿胀，T2WI高信号 EKG：窦性心律不齐，偶发室早。胸片示两肺纹理增 多，模糊，心影正常 诊断：手足口病并发脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎 诊断依据： 多发生于EV71感染起病后37 d 内发生 急性起病的脑实质弥漫性损害和脊髓炎症状 CS