型糖尿病-病程记录模板

1、入院记录姓名性别XXXX性籍贯 xx住址省XXXXX县（市）年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2015年01月 18 日 17:00时民族X族病史采集日期2015年01月 18 日 17:00时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2015年01月 18 日 17:30时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制

2、情况不详。昨测空腹血糖I，总蛋白I，白蛋白mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物

3、质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突

4、无压痛。口腔未闻 及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、 出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、姓名：吴彦祖 性别：男 年龄：76岁 病区：5 床号：18破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。 颈动脉无异常搏动。 气管居中。甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干 湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范 围3cm2。心前区无震颤，无心包摩擦

5、感。HR100次/分，律齐，心音强度正常，民卩2,无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，律整，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退。腹平软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双

6、侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig ，Brudzinski 征阴性。检验及其他检查15-01-18 :尿常规 微混浊 葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09 :空腹血糖I，总蛋白I，白蛋白mmol/l ， BUN15 mmol/l ， Crea259umol/I ， mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上初步诊断：1、2型糖尿病并1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2）糖尿病周围神经病变3）糖尿病视网膜病变 4期、高血压病2级极高危组入院诊断：1、2型糖尿病并1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2）糖尿病周围神经病

7、变23）糖尿病视网膜病变4期2 、高血压病2级极高危组3 、高脂血症、高脂血症医师签名： 吴秋时 / 张婷婷姓名：吴彦祖 性别：男 年龄： 76 岁 病区： 5 床号： 182015-1-18 首次病程记录一、病例特点：1、患者，男， 67 岁。因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛 1 年 ”入院。2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水 量明显增多， 饭量大增， 夜尿频多， 平均 10次/晚左右， 当时无排尿困难， 无尿路刺激症状， 体重由 90公斤渐降至 70 公斤，现约 50公斤，查血糖高（数值不详） ，诊断糖尿病，曾服消 渴丸治疗，未监测血

8、糖， 控制情况不详。 于 1 天前我院测空腹血糖 l ，总蛋白 l ，白蛋白 mmol/l ， BUN15mmol/l ， Crea259umol/l ， mmol/l ，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，患 者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药、治疗糖尿病并发症。 患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，有乏力、倦怠，胃纳无减退。3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。4、查体：T37C ,P80次/分，BP175/80 mmHg神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，

9、对答切题，浅淋巴结无肿大， 巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78 次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见 10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌 力 5 级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、辅助检查 15-01-15 ：尿常规微混浊 葡萄糖4+蛋白3+ 。 15-01-16 :空腹血糖I，总蛋白I，白蛋白mmol/l，BUN15 mmol/l ， Crea259umol/l ， mmol/l ，随机血糖 30mmol/l 以上二、诊断及诊断依据：诊断 ： 1、 2 型糖尿病并发： 1）糖尿病肾病 5 期（失代偿期） 2 ）糖尿

10、病周围神经病变 3 ）糖尿病视网膜病变 4期；2、高血压病2级极高危组；3、高脂血症。诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消 瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病， 曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖I，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。三、 鉴别诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及

11、血糖明显升高等姓名：吴彦祖性别：男年龄：76岁 病区：5 床号：18症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多， 拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符，暂不考虑。4、临床上，不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。根据病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易，必要时可行神经功能测定。但需与 颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变 ）、脑梗塞、格林-巴 利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等鉴别，还需鉴别药物尤其是化疗药物引 起的神经毒性作用以及肾功能

12、不全引起的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、B12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别。5、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤；肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为 主或有红细胞管型；不伴高血压的肾病综合征；短期内蛋白尿明显增加等。出现上 述情况考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。四、 诊疗计划：内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查；给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗， 及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量； 糖尿 病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微 循环治疗，

13、外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症；吴秋时/张婷婷2015-01-19,10:30患者老年男性，糖尿病病史20余年，具体治疗不详。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。于 1 天前我院测空腹血糖 l ，总蛋白 l ，白蛋白 mmol/l ， BUN15mmol/l ，Crea259umol/l ， mmol/l ，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠 差，情绪激动， 大声喊叫， 昨天住院后按照中国 2 型糖尿病中西医诊疗流程给予内科糖尿 病护理常规，II级护理，完善相关检查包括

14、诊断和鉴别诊断需要的化验和检查；给予胰 岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗， 及时监测血糖、 并根据血糖调整胰岛素及降糖药用 量；糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。吴秋时 / 张婷婷 2015-01-19,11:30 吴秋时主治查房记录今随主治查房，吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据患 者病史、体征、 检查结果， 入院诊断成立。 但应注意鉴别诊断如糖尿病肾病诊断最好有眼底姓名：吴彦祖 性别：男 年龄： 76 岁 病区： 5 床号： 18照相或造影结果的支持， 相反如果眼底检

15、查结果没有糖尿病视网膜病变， 那就不支持糖尿病 肾病的诊断，则考虑其他原因引起的肾功能衰竭，可以诊断：慢性肾病（CKD）4 期，肾小球滤过滤（eGFR MDRD=治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮食，适当运动，糖尿病知 识教育， 用胰岛素控制血糖、 尽量避免使用损害肾功能的药物， 避免出现低血糖。 遵嘱执行。 吴秋时 / 张婷婷 2015-01-20,10:30 王绪朝副主任医师查房记录今随副主任医师查房， 王绪朝副主任医师询问病史、 查体、 阅读病历、 化验及检查单后， 指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立、治疗方案目前合适。需要注意的是： 1）低蛋白血症这个诊断和治疗，患者低蛋白血症需要尽快补充蛋白质一减轻浮肿，提高抵 抗力，但是糖尿病肾病到了肾功能衰竭期又要严格限制蛋白质的摄入量即（每天每公斤体重克蛋白质的摄入） ，这是一对矛盾，要妥善处理。在降低尿蛋白、减少丢失的同时、补充足 够的a -酮酸等氨基酸、适当增加优质蛋白质的摄入。 2）按照中国成人住院患者高血糖管 理目标专家共识 规定， 该患者老年男性、 有严重糖尿病并发症肾功能衰竭，在血糖控制时应采用宽松标准即：FBG或