连续性肾脏替代疗法的标准操作规程

1、一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，

2、CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD） 连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltratio

3、n adsorption，CPFA） 定义及概述定义及概述 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 治疗前患者评估治疗前患者评估 治疗时机治疗时机 治疗方式和处方治疗方式和处方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理 肾性疾病肾性疾病 重症重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清：伴血流动力学不稳定和需要持续清 除过多水或毒性物质，如除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质合并严重电解质 紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑 水肿、急性呼吸窘迫综合征（水肿、急性呼吸窘迫

4、综合征（ARDS）、外科）、外科 术后、严重感染等术后、严重感染等 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒）：合并急性肺水肿、尿毒 症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 非肾性疾病非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术心肺体外循环手术 n慢性心力衰竭慢性心力衰竭 n肝性脑病肝性脑病 n药物或毒物中毒药物或毒物中毒 n严重液体潴留严重液体潴留 n需要大量补液需要大量补液 n电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱 n

5、肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 n过高热过高热 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血 定义及概述定义及概述 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 治疗前患者评估治疗前患者评估 治疗时机治疗时机 治疗方式和处方治疗方式和处方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理 由有资质的由有资质的肾脏专科或肾脏专科或ICU医师医师 选择合适的治疗对象选择合适的治疗对象 确定治疗方案确定治疗方案 保证保证CRRT的有效性及

6、安全性的有效性及安全性 单纯性单纯性AKI 血清肌酐血清肌酐354umol/L 或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)，持续，持续24小时以上小时以上 或无尿达或无尿达12小时小时 重症重症AKI 血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平23倍倍 或尿量或尿量 35 ml/hkg or IRRT 6/W vs CRRT 35 ml/hkg or IRRT 35） 后稀释法后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为置换液从滤器后静脉管路输入，为 优点：节省置换液用量，清除效率高优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%

7、 定义及概述定义及概述 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 治疗前患者评估治疗前患者评估 治疗时机治疗时机 治疗方式和处方治疗方式和处方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理 以以Gambro Prismaflex机器，机器，CVVHDF模式，肝模式，肝 素抗凝为例素抗凝为例 治疗开始治疗开始 治疗中监护治疗中监护 治疗结束治疗结束 准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒 液、无菌纱布及棉签等物品液、无菌纱布及棉签等物品 操作者按卫生学要求着装、洗手操作者按卫生

8、学要求着装、洗手 检查并连接电源，打开机器电源开关检查并连接电源，打开机器电源开关 根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式 根据机器显示屏提示步骤，逐步安装根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及血滤器及 管路管路 安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗 凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹 进行管路预冲及机器自检进行管路预冲及机器自检 设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注 速度等参数速度等参数

9、治疗前准备治疗前准备 治疗中监护治疗中监护 治疗结束治疗结束 患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素 将管路与导管连接，打开夹子进行治疗将管路与导管连接，打开夹子进行治疗 逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各 监测系统处于监测状态监测系统处于监测状态 治疗前准备治疗前准备 治疗开始治疗开始 治疗结束治疗结束 检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开， 回路各开口关回路各开口关/开到位开到位 机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治机器是否处于正常状态：绿灯亮

10、，显示屏开始显示治 疗量疗量 核对治疗参数是否正核对治疗参数是否正 确。准确执行医嘱确。准确执行医嘱 专人床旁监测，观察专人床旁监测，观察 患者状态及管路凝血患者状态及管路凝血 情况，心电监护，定情况，心电监护，定 时记录治疗参数及治时记录治疗参数及治 疗量，核实是否与医疗量，核实是否与医 嘱一致嘱一致 根据机器提示，及时补根据机器提示，及时补 充肝素溶液、倒空废液充肝素溶液、倒空废液 袋、更换管路及透析器袋、更换管路及透析器 发生报警时，迅速发生报警时，迅速 根据机器提示操作根据机器提示操作 如报警无法解除且如报警无法解除且 血泵停止运转，则血泵停止运转，则 立即停止治疗，手立即停止治疗，手

11、 动回血，并速请维动回血，并速请维 修人员到场处理修人员到场处理 治疗前准备治疗前准备 治疗开始治疗开始 治疗中监护治疗中监护 按结束治疗键，停血泵，回血按结束治疗键，停血泵，回血 回血完毕，人机分离回血完毕，人机分离 卸下透析器、管路及各液体袋卸下透析器、管路及各液体袋 关闭电源，擦净机器，保管待用关闭电源，擦净机器，保管待用 定义及概述定义及概述 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 治疗前患者评估治疗前患者评估 治疗时机治疗时机 治疗方式和处方治疗方式和处方 血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理 血管通路相

12、关血管通路相关 出血出血 栓塞栓塞 动静脉瘘形成动静脉瘘形成 血肿血肿 动脉瘤形成动脉瘤形成 血胸血胸 气胸气胸 心包填塞心包填塞 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 感染感染 体外循环管路相关体外循环管路相关 空气栓塞空气栓塞 滤器寿命下降滤器寿命下降 透析剂量减少透析剂量减少 体温过低体温过低 生物不相容生物不相容 免疫激活免疫激活 过敏过敏 血液系统并发症血液系统并发症 枸橼酸抗凝相关枸橼酸抗凝相关 低钙血症低钙血症 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 高钠血症高钠血症 枸橼酸中毒枸橼酸中毒 出血出血 血小板减少血小板减少 溶血溶血 HIT HIT 血流动力学不血流动力学不 稳定稳定 电解质紊乱电

13、解质紊乱 低磷血症低磷血症 低镁血症低镁血症 低钙血症低钙血症 低钾血症低钾血症 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症 酸碱失衡酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 枸橼酸相关的碱血症和枸橼酸相关的碱血症和 酸血症酸血症 营养丢失营养丢失 氨基酸和蛋白质丢失氨基酸和蛋白质丢失 血糖控制不佳血糖控制不佳 维生素缺乏维生素缺乏 微量元素缺乏微量元素缺乏 容量控制错误容量控制错误 药物清除改变药物清除改变 肾功能恢复延迟肾功能恢复延迟 急性并发症急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析 致热源反应致热源

14、反应 透析液和置换液应确保严格无菌透析液和置换液应确保严格无菌 若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液 对剩余的置换液进行细菌学检查对剩余的置换液进行细菌学检查 滤器凝血滤器凝血 当滤器的滤过率下降当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，以上，无其他临床或技术性原因时， 应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器 营养丢失营养丢失 酌情补充丢失的营养物质和治疗药物酌情补充丢失的营养物质和治疗药物 缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltrati

15、on，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration， CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD） 连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volum

16、e hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 推荐采用体重标化的超滤率作为推荐采用体重标化的超滤率作为 CRRT剂量单位剂量单位 ml/(kgh) 来源来源研究设计研究设计样本样本分组分组结果结果存在问题存在问题 RENA L研究研究 (2009) 多中心多中心RCT CVVHDF 1508 25 vs 40 ml/hkg 初步结果：初步结果：90天生存天生存 率没有明显改善率没有明显改善 90天生存率和天生存率和 肾功能恢复都肾功能恢复都 明显高明显高, 需考虑需

17、考虑 处方补偿处方补偿 DO-RE- MI Study Group (2009) 多中心前瞻观多中心前瞻观 察性察性 865 CRRT 35 ml/hkg or IRRT 6/W vs CRRT 35 ml/hkg or IRRT 35） 后稀释法后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为置换液从滤器后静脉管路输入，为 优点：节省置换液用量，清除效率高优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30% 以以Gambro Prismaflex机器，机器，CVVHDF模式，肝模式，肝 素抗凝为例素抗凝为例 治疗开始治疗开始 治疗中监护治疗中监护 治疗结束治疗结束 根据机器提示，及时补根据机器提示，及时补 充肝素溶液、倒空废液充肝素溶液、倒空废液 袋、更换管路及透析器袋、更换管路及透析器 急性并发症急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞