重症手足口病诊治

1、 合并症 重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、 脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等 重要器官的功能损害；重要器官的功能损害； EV71EV71感染较感染较CoxA16CoxA16更易发生中枢神经系更易发生中枢神经系 统症状，以统症状，以2 2岁以内患儿多见。岁以内患儿多见。 死亡原因 1 1）神经源性肺水肿）神经源性肺水肿 2 2）循环功能衰竭）循环功能衰竭 3 3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝）脑干脑炎、脑水肿、脑疝 早期重症表现 年龄小于年龄小于3 3岁、持续高热不退具有以下特征之一岁、持续高热不退具有以下特征之一 的患者都有可能

2、在短期内发展为危重病例。的患者都有可能在短期内发展为危重病例。 1 1）末梢循环不良；）末梢循环不良； 2 2）呼吸、心率明显增快；）呼吸、心率明显增快； 3 3）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 4 4）外周血白细胞计数明显增高；）外周血白细胞计数明显增高； 5 5）高血糖）高血糖 ； 6 6）高血压或低血压。）高血压或低血压。 重视早期危重病例的三大重症前兆 持续昏睡； 持续呕吐； 抽动（全身肢体突发式颤抖而有点类似受 到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁， 这种动作正常儿童时偶尔可见，但若每小 时发作数次则为异常）。 早期危重病例的前驱表现 在发疹

3、24天后出现嗜睡嗜睡、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体 无力应及早就医。无力应及早就医。 出现以下表现应当下病危通知：出现以下表现应当下病危通知： 抽动（类似受到惊吓的突发式全身肌肉收缩动作）； 持续呕吐； 持续发热持续发热（体温（体温超超过过3939度度、发热、发热时间时间超超过过3 3天天）；）； 头痛；意识变化（烦躁不安、嗜睡）；颈部僵硬；肢体麻痹；头痛；意识变化（烦躁不安、嗜睡）；颈部僵硬；肢体麻痹； 呼吸急促；呼吸急促； 心跳加快或心律不齐；心跳加快或心律不齐； 高血糖高血糖( (8.4mmol/l)8.4mmol/l)； 血常规血常规WBC

4、WBC计数增高计数增高(17500/mm3)(17500/mm3)。 认识交感神经系统症状 EV71感染后，脑干受犯引起进一步休克之 前常见交感神经兴奋症状，包括： 脸色苍白；血压上升；体温正常时心动过 速；全身冒冷汗；神情紧张；肢体颤抖； 高血糖等。 细致观察神经系统受累的症状与征候 清醒时有无故惊吓、烦躁不安；头痛、 呕吐；颈部僵硬与疼痛、复视；睡眠 状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入 睡）；意识状态异常（说话不清、视 听幻觉、胡乱说话）；肢体运动异常 （肌张力减低或增强、步态不稳、肢 体麻痹、运动失调、变换体位会有惊 惶失措状抽搐）。 严密监测心肺系统症状与征候 出现下列情形，告病危，宜在

5、PICU监护治疗： 1）神经系统症状：除肌跃型抽搐外，还可能 出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、 昏迷）、持续昏睡、持续呕吐、抽搐、肢 体麻痹、非自主性眼球动作（眼球往上看、 眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、 斗鸡眼）、神经失调、脑神经功能异常等。 严密监测心肺系统症状与征候 2）心肺系统症状 常见症状包括 呼吸急促；心跳过 速或过慢；轻微运动导致呼吸急促； 脸色苍白；皮肤发绀；手脚冰凉； 血压上升或下降；脉搏微弱等。 重症病例的监护内容 动态监测,特别注意血压、血糖、血象的变化。 1.生命体征：T，P、R测量(每次至少1分钟)，BP测 量，根据病情变化28小时1次。 2.神经系统：

6、意识状态，瞳孔大小、对光反应、脑 神经、小脑征候检查，检查脑CT或MRI。 3.感染标志物：血常规，CRP,PCT,ESR。 4.血生化：电解质，血糖，肝肾功能，心肌酶。 5.相关检查：动脉血气分析，胸片，心电图，心脏 彩超，脑脊液检查，脑电图。 6.留标本：做病毒学检查。 严重高血压 年龄收缩压 （ mmHg) 舒张压 （ mmHg) 年龄收缩压 （ mmHg) 舒张压 （ mmHg) 新生儿 7天 10669岁13086 820天 1101012 岁 13490 2岁118821315 岁 14492 35岁118841618 岁 15096 各年龄层的正常血压范围 年龄收缩压 （mmHg

7、) 舒张压 （ mmHg) 年龄收缩压 （mmHg) 舒张压 （ mmHg) 新生 儿 6090206027 岁 971125771 婴儿 （6 月） 871055566715 岁 112128 6680 6月2 岁 951055366 重症病例治疗 早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展 是治疗最为关键的内容！是治疗最为关键的内容！ 治疗措施 心肺复苏心肺复苏 五大关键治疗措施五大关键治疗措施 -降颅压、止惊降颅压、止惊 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 激素激素 呼吸支持呼吸支持 心血管保护心血管保护 治疗措施 限制入量，维持液量限制入量，维持液量6080ml

8、/kg.d， 初期可酌情扩容：可采用初期可酌情扩容：可采用3NaCl（3ml/kg）、）、0.9%NS （10ml/kg），白蛋白等），白蛋白等 20甘露醇甘露醇2.55ml/kg.次次 病重病例病重病例q48h，病危病例，病危病例 q24h 速尿速尿12mg/kg.次次 必要时可考虑高通气降低血必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温或亚低温 治疗措施 抗惊厥抗惊厥 鲁米钠：首剂鲁米钠：首剂1015kg/kg，维持，维持46mg/kg.d，分二次，分二次 10%水合氯醛：水合氯醛：0.51ml/kg.次次 安定：安定：0.10.3mg/kg.次次 咪唑安定：咪唑安定： 首剂首剂0.10.2mg

9、/kg，维持，维持0.030.3mg/kg.h 氯硝安定：氯硝安定：0.050.1mg/kg.次次 注意气道分泌物和尽量早期停用注意气道分泌物和尽量早期停用 治疗措施 大剂量丙球大剂量丙球 第一天第一天 1g/kg.d，静滴，静滴12小时，小时， 总量：总量：2g/kg，分，分23天给与天给与 。 治疗措施 激素治疗（酌情使用）激素治疗（酌情使用） 甲基强的松龙：甲基强的松龙：12mg/（kgd）或）或 地塞米松：地塞米松：0.20.5mg/（kgd）；）； 病危病例（病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法期）或进展快速，冲击疗法 甲基强的松龙：甲基强的松龙：1030mg/kg.d或或 地塞

10、米松：地塞米松：0.51.0mg/（kgd） 三天后减量使用三天后减量使用 治疗措施 插管建议指征插管建议指征 出现呼吸急促或血氧下降出现呼吸急促或血氧下降 气道分泌物气道分泌物 胸片示肺渗出（即使单侧）胸片示肺渗出（即使单侧） GCS9395 % 以后根据血气随时调整以后根据血气随时调整呼吸机参数 撤机指征 指征指征 胸片好转（胸片好转（ 往往往往12天有效，维持天有效，维持12天）天） 自主节律恢复自主节律恢复 血气恢复、能咳痰血气恢复、能咳痰 脑水肿减轻，脑水肿减轻，GCS上升上升 其他重要脏器功能好转其他重要脏器功能好转 循环功能（酌情选用）循环功能（酌情选用） 米力农：米力农：0.3

11、50.40ug/kg.min 654-2：0.31.0mg/kg.次，次，q15min1h 东莨菪碱：东莨菪碱：0.010.1mg/kg.次，次，q1030min 酚妥拉明：酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：520ug/kg.min 首选米力侬莨菪碱首选米力侬莨菪碱/酚妥拉明酚妥拉明 多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用 早期重症表现 年龄小于年龄小于3 3岁、持续高热不退具有以下特征之一岁、持续高热不退具有以下特征之一 的患者都有可能在短期内发展为危重病例。的患者都有可能在短期内发展为危重病例。 1 1）末梢循环不良；

12、）末梢循环不良； 2 2）呼吸、心率明显增快；）呼吸、心率明显增快； 3 3）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 4 4）外周血白细胞计数明显增高；）外周血白细胞计数明显增高； 5 5）高血糖）高血糖 ； 6 6）高血压或低血压。）高血压或低血压。 重视早期危重病例的三大重症前兆 持续昏睡； 持续呕吐； 抽动（全身肢体突发式颤抖而有点类似受 到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁， 这种动作正常儿童时偶尔可见，但若每小 时发作数次则为异常）。 早期危重病例的前驱表现 在发疹24天后出现嗜睡嗜睡、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体、意识不清、活动力降低、全身无力或肢体 无力应及早就医。无力应及早就医。 出现以下表现应当下病危通知：出现以下表现应当下病危通知： 抽动（类似受到惊吓的突发式全身肌肉收缩动作）； 持续呕吐； 持续发热持续发热（体温（体温超超过过3939度度、发热、发热时间时间超超过过3 3天天）；）； 头痛；意识变化（烦躁不安、嗜睡）；颈部僵硬；肢体麻痹；头痛；意识变化（烦躁不安、嗜睡）；颈部僵硬；肢体麻痹； 呼吸急促；呼吸急促； 心跳加快或心律不齐；心跳加快或心律不齐； 高血糖高血糖( (8.4mmol/l)8.4mmol/l)； 血常规血常规WBCWBC计数增高计数增高(17500/mm3)(17500/mm3)。 认识交感