重型颅脑损伤的护理查房-(1)

1、病史介绍 l21床 江晓梅 性别 女 年龄 38 岁，患者因车祸致头及全 身多处外伤1小时于2016年8月16日15:00入院。T 36 P72 R18 BP121 /75 SPO2 98% 神志呈浅昏迷状态。 双侧瞳孔直径约2.5mm 对光反射灵敏。左前额可扪及 一约3平方厘米大小血肿 右外耳道可见新鲜血液流出。 右小腿有一约10cm左右撕裂口已在骨科行清创缝合， 治疗予以 ：吸氧，心电监护，保留导尿， 病重通知， 脱水，降低颅内压，止血等对症处理。 l头颅CT示：左侧颞部硬膜下血肿，右侧颞部硬膜外血 肿， 右侧颞骨骨折。 病程记录 疾病相关知识 疾病相关知识 l硬膜下血肿是指颅内出血血液积

2、聚在硬脑膜下腔，在颅 内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为 急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤 后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。 疾病相关知识 l硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于 幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅 骨损伤有密切关系。 病因及临床表现 颅脑损伤的分型 l1、轻型 l(1)伤后昏迷时间O30分钟； l(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； l(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 l2、中型 l(1)伤后昏迷时间12小时以内； l(2)有轻微的神经系统阳性体征

3、； l(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑 受压者。 l3、重型 l(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； l(2)有明显神经系统阳性体征； l(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 l4、特重型 l(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； l(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 l重度颅脑损伤患者的护理与观察综述重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护 理复

4、杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关 键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 l常规护理严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一， 如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。 l意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分 来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。 l瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识 障碍和生命体征变化，常是颅内血肿

5、或脑水肿引起脑疝的表现。 实验室检查 l头颅CT是首选检查 l头颅MRT 较CT更清晰 lDSA 可显示位置形态及分布 观察要点 l1 意识状态的观察 l意识的改变提示病情的轻重，重型颅脑损伤患者均存在不同程度的 意识障碍，护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼情 况来判断患者意识障碍程度，护士可通过对话来了解患者的辨识力、 记忆力、计算力及思维抽象能力，以便对病情做出正确估计。如躁 动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂、抗癫痫 药物;如昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等，提示 病情好转。 l2 观察瞳孔的变化 l瞳孔的观察，是病情观察的重要项目之一。对判断病情

6、和及时发现 颅内压增高危象非常重要。观察时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔 是否等大等圆，对光反射灵敏是否对称，一般每1530 min观察1 次，并做好记录。 观察要点 l3 观察生命体征的变化 l血压可以反映颅内压的改变，血压逐渐升高，脉搏慢而有力，呼吸 深大提示颅内压增高。多见于颅内血肿、脑水肿、急性脑肿胀等; 如呼吸次数明显减慢，出现鼾声、叹息、抽泣样呼吸提示病危。体 温升高，提示有体温调节中枢障碍或感染。单项指标的异常应寻找 原因，几项指标同时改变，须警惕是否为颅内血肿引起的颅内压增 高所致。 l4 观察心电图的变化 l重型颅脑损伤病情重，病势急，而且对心脏的影响极为严重。床边 用心电监护

7、发现，心电图与脑外伤的严重程度成正比。脑外伤越重， 心电图异常发生的越早，死亡率也越高。因此，对重型颅脑损伤患 者应加强心电图监护，密切观察心电图变化，注意心肌营养的支持， 保护心脏功能。 观察要点 l5 观察急性期有无合并消化道出血 l严重脑损害的病人，易发生急性胃黏膜病变导致上消化道或胃出血， 最为常见，在损伤后715天，也有在损伤后数小时因大量呕血导 致死亡。应注意观察大便及呕吐物颜色，如有异常及时送检，并报 告医生采取措施。 l6观察神经系统的症状 l有无剧烈头痛，突然呕吐，抽搐等情况。常为急性颅内压增高的表 现，应警惕发生脑疝的可能。 7注意观察肢体的活动 l重型颅脑损伤病人常有感觉

8、与运动功能发生障碍，观察患者的肢体 活动及活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。面对病人的问 题，做好生活调适的指导。 观察要点 8观察病人的电解质及血糖情况 l病人呕吐频繁或昏迷者禁食及脱水剂的应用很容易引起水电解质平 衡紊乱。监测病人的电解质及血糖情况，随时注意调节输液成分及 剂量，维持病人的酸碱及水平衡。 9 密切观察病人的大小便是否顺畅 l重型颅脑损伤病人因颅内压增高而限制水分摄入以及脱水治疗多大 便秘结，可鼓励多进粗纤维丰富的食物，并给轻泄剂防止便秘，对 已有便秘存在者，予开塞露或低压小剂量灌肠，无效时，必须戴手 套掏出粪团。重型颅脑损伤病人常有排尿功能紊乱而给予留置导尿， 注意预

9、防泌尿系感染和膀胱的功能，准确记录出入液量，特别是尿 量。 护理诊断 l1：营养失调 l2：皮肤受损的可能 l3: 生活自理缺陷 l4：肢体活动障碍 护理措施 1 营养失调 与低于机体需要 长期卧床 进食减少有关 加强营养支持 流质饮食 护理措施 2 有皮肤受损的可能 与患者卧床、肢体功能障碍有关 1、q2h翻身，预防压疮， 2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压 处; 3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要 放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮 肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥 患者未发生皮肤破损 护理措施 3生活自理缺陷

10、 与肢体活动有关 加强肢体功能锻炼锻炼方法： 开始时做深呼吸及简单的主动运动 着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲. 运动 间隙用枕垫,木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形. 可逐步增加坐,立,行走练习,进行正确步态行走,上下楼.注意加强安 全防止跌伤等意外. 健康教育 l康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考 问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻 音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导 员下酌情服用镇静剂 及镇静催眠药物，恢复病人常有头痛、恶心、 耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头

11、 昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状且超过36个 月仍无好转时，应到医院进一步检查，必要时可口服维生素B类药 物以帮助改善植物神经功能，对脑外伤后综合症的病员，首先要消 除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行 地参加一些体育活动。对于外伤性癫痫的病员应坚持口服抗癫痫药 物，一般常用苯妥及丙酸钠，需服用12年时间，并定期检查肝功 能、血白细胞，以防抗癫痫药物引起的肝功能损害及继发性白细胞 下降 颅脑损伤的分型 l1、轻型 l(1)伤后昏迷时间O30分钟； l(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； l(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无

12、颅骨骨折。 l2、中型 l(1)伤后昏迷时间12小时以内； l(2)有轻微的神经系统阳性体征； l(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑 受压者。 l3、重型 l(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； l(2)有明显神经系统阳性体征； l(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 l4、特重型 l(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； l(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 l重度颅脑损

13、伤患者的护理与观察综述重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护 理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关 键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 l常规护理严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一， 如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。 l意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分 来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。 l瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否

14、有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识 障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。 观察要点 l1 意识状态的观察 l意识的改变提示病情的轻重，重型颅脑损伤患者均存在不同程度的 意识障碍，护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼情 况来判断患者意识障碍程度，护士可通过对话来了解患者的辨识力、 记忆力、计算力及思维抽象能力，以便对病情做出正确估计。如躁 动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂、抗癫痫 药物;如昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等，提示 病情好转。 l2 观察瞳孔的变化 l瞳孔的观察，是病情观察的重要项目之一。对判断病情和

15、及时发现 颅内压增高危象非常重要。观察时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔 是否等大等圆，对光反射灵敏是否对称，一般每1530 min观察1 次，并做好记录。 观察要点 8观察病人的电解质及血糖情况 l病人呕吐频繁或昏迷者禁食及脱水剂的应用很容易引起水电解质平 衡紊乱。监测病人的电解质及血糖情况，随时注意调节输液成分及 剂量，维持病人的酸碱及水平衡。 9 密切观察病人的大小便是否顺畅 l重型颅脑损伤病人因颅内压增高而限制水分摄入以及脱水治疗多大 便秘结，可鼓励多进粗纤维丰富的食物，并给轻泄剂防止便秘，对 已有便秘存在者，予开塞露或低压小剂量灌肠，无效时，必须戴手 套掏出粪团。重型颅脑损伤病人常有排尿

16、功能紊乱而给予留置导尿， 注意预防泌尿系感染和膀胱的功能，准确记录出入液量，特别是尿 量。 护理措施 1 营养失调 与低于机体需要 长期卧床 进食减少有关 加强营养支持 流质饮食 护理措施 2 有皮肤受损的可能 与患者卧床、肢体功能障碍有关 1、q2h翻身，预防压疮， 2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压 处; 3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要 放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮 肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥 患者未发生皮肤破损 健康教育 l康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考 问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻 音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导 员下酌情服用镇静剂 及镇静催眠药物，