预防跌倒坠床风险评估及干预

1、预 跌倒的概况 跌倒护理评估单的使用细则 评估中的要求及常见问题 干预的措施 掌握知晓跌倒处置报告流程 跌倒是指由一个平面到另一个平面 的跌落，有时是身体部分的对抗导 致的跌倒。按照国际疾病分类 ( ICD210)对跌倒的分类包括以下两 类: 从一个平面至另一个平面的跌 落；同一平面的跌倒。 坠床是指 患者由床上跌落，跌倒从广义上包 括了坠床。通常情况下，急性病事通常情况下，急性病事 件的发生（中风、癫痫件的发生（中风、癫痫)或意外的环或意外的环 境危害（比如，移动物体的跌落或境危害（比如，移动物体的跌落或 击中）不考虑为跌倒。击中）不考虑为跌倒。 疼痛 瘀伤 脑创伤 骨拆 死亡 4 一、 -

2、害怕再次跌倒 -身体活动受限 -犹豫是否外出 -依赖亲属 -生活质量进一步下降 -需要照顾增加 一、 患者内部因素：患者内部因素： 疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无力、帕金森等 老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、听力等下降 症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热、虚弱、尿频 等 药物：镇静、镇痛等 步态及认知 因素 外部因素：外部因素： 危险活动 杂乱 损坏 不合适的照明 地板滑 鞋滑 衣裤长 床凳过矮或过高 轮椅及车床不合适等 多重因子间有加成 相互作用，当危险 因子越多时跌倒的 危险便越大 量表 患者曾在患者曾在3个月内跌倒个月内跌倒没有没有=0;有有=25 常见症状：眩晕、头晕、常见

3、症状：眩晕、头晕、 尿频等尿频等 没有没有=0；有；有=15 使用助行器使用助行器没有需要没有需要=0；完全卧床；完全卧床=0；护士扶持；护士扶持 =0；拐杖；拐杖/手杖手杖=15；四角叉；四角叉=15；依扶；依扶 家具家具=30 常见易跌倒药物：镇静、常见易跌倒药物：镇静、 催眠催眠 没有没有=0；有；有=20 步态步态正常正常=0；卧床；卧床=0；轮椅代步；轮椅代步=0；软弱；软弱 及不稳定及不稳定=10；失调及不平衡；失调及不平衡=20 精神状态精神状态了解自己能力了解自己能力=0；忘记自己限制；忘记自己限制 =15 二、跌倒评估单的使用细则 目的目的 1动态评估住院患者的跌倒风险因素，

4、有效预防跌倒事 件发生。 2 针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降低跌倒发生 率及减轻跌倒后果。 二、对象： 1）患者大于65岁 2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估项目中有一 项以上阳性，须启用此单； 评估结果的分值判断： 低风险：0-24分 中风险：25-45 高风险：45 跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记 录单录单 2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利 尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用尿药、催眠药物等有跌倒高

5、风险因素的患者，启用东莞市人东莞市人 民医院跌倒护理单民医院跌倒护理单，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。 3、评估值为45分，须连续评估3天，以后每周至少评 估一次； 4、45分时，护士须每天评估一次，每周至少三级护 理查房一次；在床头张贴“防跌倒.高危”提示，在临时护 嘱开立“跌倒高风险” 5、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的评估 6、当年龄65岁患者，即使跌倒评分为，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒分，也需启用跌倒 护理单，护理单，65岁可不启用。岁可不启用。 7、当跌倒评估风险值大于、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任何活动能力，可分，但患者

6、无任何活动能力，可 暂停使用跌倒护理单。暂停使用跌倒护理单。 1、跌倒史的评估： 主要是指近主要是指近3个月内发生的跌倒事件，如该项评估为阳性，个月内发生的跌倒事件，如该项评估为阳性， 则为则为25分，并需关注：分，并需关注： 1）发生跌倒的地点发生跌倒的地点：室内还是室外；：室内还是室外； 2）发生时的行为发生时的行为：是在行走过程中跌倒还是在体位转移：是在行走过程中跌倒还是在体位转移 过程中跌倒；过程中跌倒； 3）发生频次发生频次：跌倒事件发生了一次还是多次；：跌倒事件发生了一次还是多次； 4）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须详细了解。）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须详细了解。

7、常见的症状、体征问题：（存在任何一项给常见的症状、体征问题：（存在任何一项给15分）分） 很多护士容易忽略以下症状： 虚弱、头晕、体位性低血压 营养不良、发热 夜尿频（夜尿大于2次） 疼痛（特别是下肢关节痛） 建议：关注患者的症状体征与跌倒的关系关注患者的症状体征与跌倒的关系 使用助行器的评估：（使用助行器使用助行器的评估：（使用助行器15分，扶家分，扶家 具具30分）分） 容易忽略以下问题：容易忽略以下问题： 案例1：病人因入院紧急，未带助行器 案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视 案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平 时扶家具或扶墙，而未深入的评估 案例4：有助行器，不使用或使用不当 建议

8、：询问需关注患者在家的行为 需使用助行器的，指导正确的使用 患者使用药物的问题：患者使用药物的问题：有使用以下药物等给有使用以下药物等给20分分 护士对药物的副作用不明确 以下药物易引起头晕、体位性低血压、步态不稳等症状而 跌倒： 胆碱药：美多巴等 镇静药：安定、氯硝安定等 降压药：速尿、地平类等 降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍类 精神状态精神状态; 对对“忘记自己的限制忘记自己的限制=15分分”的理解不一样的理解不一样 案例案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒，：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒， 当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒当护士走后，患者自行起床去厕

9、所而跌倒 建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估 患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的）患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的） 另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制 二、跌倒评估单的使用细则 测试步态，常用有四种平衡测评工具测试步态，常用有四种平衡测评工具 多方向伸展测试多方向伸展测试(MDRT) 功能性伸展测试功能性伸展测试 单腿平衡测试 计时起立行走测试 多方向伸展测试多方向伸展测试(MDRT) 该测试是一种简便、有效的测量四个方向该测试是一种简便、有效的测

10、量四个方向( (前后左右前后左右) ) 稳定性的评测方法。稳定性的评测方法。 身体的稳定极限（LOS）是指身体前后方向的最大 倾斜或摆动角度约为12.5，左右方向为16 （患者做前后倾斜的动作时，护士应站于患者侧（患者做前后倾斜的动作时，护士应站于患者侧 边，双手前伸，保护患者。当患者做左右倾斜边，双手前伸，保护患者。当患者做左右倾斜 动作时，护士应站于患者后边或前面，双手前动作时，护士应站于患者后边或前面，双手前 伸保护患者）伸保护患者） 多方向伸展测试多方向伸展测试(MDRT) 结果判断：1、当患者前后左右分别四个方向倾斜时， 身体能保持平稳，在跌倒评估量表的步态评估中判断为 0分。 2、

11、当患者前后或左右倾斜时出现身体稳定性差明显的 摇晃，但能重新调整平稳，给予判断为判断为软弱不 稳定10分 3、当患者前后或左右倾斜时，身体稳定度极差，有明 显的朝前后或左右跌倒的倾向，给予判断为失调及不平 衡20分。 功能性伸展测试： 用于测试体位控制能力及与静态平衡功能， 测试者手臂前伸的最大距离小于15cm提示移动功 能受限。 方法：让受试者站在有刻度的平衡尺一边，双足 平行站立，肩峰与尺的一端平行对齐，一对手握 拳伸肘，以第三掌指为标准，记录其肘的长度， 然后令其尽力向前伸肘（但不可以移动双足）， 记录伸肘的长度。 注意事项：测试中护士站于患者的侧边，双手前 伸以保护患者。同时需观察患者

12、前倾时身体的稳 定性。 结果判断： 1、伸肘超过15cm，在跌倒评估量表的步态评估中判断 为0分 2、伸肘小于15cm，判断为软弱不稳定10分 3、不能伸肘，判断为失调及不平衡20分。 该测试简便而易于操作，能够反应测试者在日常生活中 的体位，步态变化，下肢力量等，但不能预测所有的跌 倒事件。该测试敏感性有研究表明为36%，阳性预测值 为31%。 方法：嘱受试者分别在睁眼及闭眼状态下单腿站立，并 保持平衡5S。注意事项：护士测试时应站于患者后边， 双手前伸保护患者。当考虑受试者有小脑病变时，建议 有2个或2个以上人员保护患者，预防在测试中出现跌倒。 结果判断： 1、在睁眼闭眼状态下身体能够保持

13、平衡5S， 在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2、在睁眼闭眼状态下，身体出现失平衡，明显 摇晃，但能在单腿站立下重新维持身体平衡5S， 判断为软弱不稳定10分 3、在睁眼闭眼状态下，单腿站立小于5S，身 体出现失平衡，有跌倒倾向，必须双脚站立才能 重新维持平衡，判断为失调及不平衡20分。 计时起立行走测试 是为定式能力测试，透过计算完成指定任务发费的 时间来测评受试者的稳定功能。该测试在预测跌倒风险的 敏感性和特异性为87%，是一项可靠的测试。该测试完成 时间小于20秒，表明有独立活动能力，完成时间大于30秒， 表明受试者活动能力缺陷。完成时间在20-29秒间，活动不 稳定，需附加测试其他

14、活动项目。 计时起立行走测试 方法：从一张标准有扶手的椅子（：从一张标准有扶手的椅子（46cm）站起）站起(当受试当受试 者背离开椅背，准备站起开始计时者背离开椅背，准备站起开始计时)，向前走，向前走3m，转身，转身， 走回原来的椅子，在坐下。（背靠椅背时计时结束）走回原来的椅子，在坐下。（背靠椅背时计时结束） 注意事项：受试者在起身、行走、转身、坐下等全过：受试者在起身、行走、转身、坐下等全过 程，护士须在旁保护受试者。在整个过程，程，护士须在旁保护受试者。在整个过程，护士须观察护士须观察 患者起立、行走、转弯、坐下时是否须借助外力或他人患者起立、行走、转弯、坐下时是否须借助外力或他人 帮助

15、，同时观察患者行走的步态、是否能保持动态平衡。帮助，同时观察患者行走的步态、是否能保持动态平衡。 结果判断： 1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评 估中判断为0分 2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分 3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。 以上以上4 4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择种平衡评估，护士可根据患者情况，选择 1-21-2种评估方法进行评估。种评估方法进行评估。 询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走 稳不稳啊？ 1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量 表的步态评估中判断为0分 2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚

16、或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给 予判断为软弱不稳定10分 3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照 顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。 肌力检测法 1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态 评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5级，给予判断为软弱不稳定10 分 3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失 调及不平衡20分。 其他评估躯体活动障 碍评估 躯体活动障碍评估：级、级、级、级 级：需要使用辅助器械。 级：需要他人的协助、监护或指导。 级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。 级：完全不能活动，全部依赖他人。 低风险的防患措施（低风险的防患措

17、施（25分）分） 主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育 中风险（中风险（25-45分）分） 除以上标准防跌倒措施外还需做到以下几点： 床头悬挂防跌倒警示牌 病人活动时有人陪伴 按病人要求提供辅助工具 观察病人用药后的不良反应 加强对病陪人的教育 根据病人的病情落实措施：起床“三个半分钟” 的过渡等 “三个半分钟”过渡 适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、高血压、贫血、 心脑血管疾病 、排尿性晕厥、体位性低血压 1）起床以后躺在床上半分

18、钟（从1默数到30） 2）坐起来靠在床头半分钟（同样从1默数到30 3）把腿下垂，再等半分钟 4）站起后，不要立即行走，站立半分钟后，自觉无不 适再走。 “三个半分钟”非常重要，可以减少很多不必要的猝死、 心绞痛、脑出血、跌倒等 检查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦 看：是否合患者的脚 ，鞋底的纹路是否防滑 摸：感觉鞋的柔韧性及弹性 摩擦：用鞋底摩擦地板 防滑鞋的材质是天然橡胶 将患者安全如厕纳入患者的入院宣教内容 如厕方式选择流程 “安全如厕-降低如厕跌倒风险”安全教育 高风险高风险（45分）分） 告知医生及上级护士或护长，落实三级查房措施 临时护嘱开立“跌倒/坠床高风险） 床头标识高危跌倒警示牌 24小时专人陪护 抗跌倒训练 指导照顾者扶抱技巧 扶抱时，患者靠近自己的身体 转移时，照顾者身体要保持稳定，避免有滑动的危险 姿势正确，保持腰背挺直，尽量以下肢发力，以减轻腰 背负荷 避免扭腰或突然转身 若要转身，应整个人从脚部一起转动 移动目标高度尽量相同 切忌用力拉着患者的手脚，以防脱臼 （一）辅助站起 辅助者站在患者偏