内科学6肺结核课件

1、呼吸内科 齐志江 肺 结 核 概概 述述 定定 义义 结核病是结核病是结核分支结核分支 杆菌杆菌感染引起的慢感染引起的慢 性传染病性传染病, ,其中肺结核其中肺结核 的发病率最高的发病率最高. . 流行病学流行病学 (epidemiology) 全世界全世界1/3人口曾受到结核分枝杆菌感染人口曾受到结核分枝杆菌感染 全世界结核病人约全世界结核病人约2000万，每年因结核病死亡万，每年因结核病死亡 人数约人数约200-300万万/年年 由于由于AIDS/HIV流行流行, 多耐药多耐药Tb菌及患病人数迅菌及患病人数迅 速增多。速增多。 WHO1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病

2、处于紧急状态” 1998年再次提出年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓” 我国我国2000年流行病调查资料：年流行病调查资料： 患病率患病率0.367%（367/10万）万） 全国活动全国活动Tb500万万 菌阳患病率菌阳患病率0.16%(160/10万万) 全国传染源全国传染源200万万 涂阳涂阳 0.122%(122/10万万) 全国约有全国约有150万万 死亡（死亡（1999年）年）13万万/年年 相当于其他传染病相当于其他传染病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍 Tb菌耐药率菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6%获得性耐药获得性耐药46.5% 初始耐多药初始耐多药

3、7.6%获得性耐多药获得性耐多药17.1% 中青年患病多中青年患病多61.6%，西部地区患病率高，西部地区患病率高 一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌 结核分支杆菌：结核分支杆菌： 人型、牛型人型、牛型 、鼠型、非洲型、鼠型、非洲型 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-约约5%为其为其 他非典型他非典型 分支杆菌分支杆菌 湖南调查：人型湖南调查：人型82.3% 牛型牛型13.1% 非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6% MTB长14um，宽0.20.5um，无芽孢，无鞭毛 及荚膜，经染色后有抗酸性， 无内外毒素。其特点有： 1，多形性：典型者呈细 长稍弯曲两端圆形的杆菌 ，其他形态有T、

4、Y、V、 球形、丝状等。 2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。 3，生长缓慢：其增代时间为1420h。生长缓慢，生长缓慢， 培养需培养需2-8周周才长出菌落才长出菌落 4，抵抗力强： 抗干燥，抗潮湿，抗寒冷； 抗一般消毒剂及杀菌剂； 抗吞噬细胞消化，易产生耐药性 5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖 类。其中蜡质约占类质脂总量的50%，其作用于结 核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核 变态反应有关。菌体蛋白是结核菌素的主要成分， 诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应 答有关。 6，有四种不同代谢群： A群；生长繁殖旺盛群，此群致病力强，传染 性强，存在于细胞外。如空洞

5、中。 B群：细胞内群，存在于巨噬细胞内，酸性环 境，氧含量少。 C群：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪坏死病 灶内，常处于休眠状态中，偶可回苏。 D群：完全休眠群，无致病力，无传染性，任 何药物对其无作用。 q烈日曝晒烈日曝晒2 h q70%酒精酒精2 min q紫外线紫外线30 min 煮沸煮沸5min q512%来苏水来苏水24h q痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法灭菌方法 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 三，结核病在人群中的传播 （一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传 染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者 属大量排菌。而涂阴培阳者属微

6、量排菌。 （二）传播途径： 1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传 染源。 2，消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核； 3，皮肤感染； 4，生殖道感染。 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 （三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫 抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。 （四）影响传染性的因素：取决于患者排出菌量(MTB) 的多少、空间含MTB微滴的密度及通风情况，接触 的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？ 取取 入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力 决

7、决 于于 机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 1. 原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病初次感染发病-多为小孩多为小孩-缺乏免疫力、缺乏免疫力、 变态反应变态反应-反应轻、短暂反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、菌易沿淋巴、 血行播散。血行播散。 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 2. 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 结核病免疫结核病免疫 主要是主要是细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏，表现为淋巴细胞致敏 和细胞吞噬作用增强。和细胞吞噬作用增强。 结核

8、病免疫结核病免疫反应与变态反应反应与变态反应 ( (脂质成分脂质成分) )致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞淋巴因子淋巴因子CDCD4 4+ + T T 淋巴细胞分化为淋巴细胞分化为ThTh1 1激活巨噬细胞激活巨噬细胞巨噬细巨噬细 胞聚集胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类 上皮细胞和郎罕氏细胞）上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌巨噬细胞分泌IL1IL1、 IL6IL6、TNF TNF 周围淋巴细胞聚集周围淋巴细胞聚集结核结节结核结节 病变局限化病变局限化 ( (蛋白成分蛋白成分) ) CDCD8 8+ + T T淋巴因子淋巴因子组织坏死组织坏死 细菌和组织均死亡细菌

9、和组织均死亡病理免疫状态病理免疫状态( (型变态型变态 反应反应) ) 免疫免疫反应与反应与变态反应变态反应 结核菌再次侵入具有结核菌再次侵入具有变态反应变态反应的人可引起：的人可引起： 强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反全身反 应应Tb中毒症状中毒症状 其他表其他表 现现多发关节炎、皮肤结节多发关节炎、皮肤结节 红斑、红斑、 疱疹角膜炎疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物( (结核蛋白结核蛋白) ) 发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。 免疫免疫反应与反应与变态反应变态反应 Koch现象现象（机体对结核杆菌再感染和初（机体对结核杆

10、菌再感染和初 感感 染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象） Tb菌菌初感染 初感染鼠 鼠1014D局部红肿、溃烂全身局部红肿、溃烂全身 播散死亡播散死亡（无免疫力）（无免疫力） Tb菌菌再感染 再感染鼠 鼠23D局部红肿、浅表溃烂愈局部红肿、浅表溃烂愈 合合(无播散无播散) (具有免疫力具有免疫力) 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 3. 继发肺结核继发肺结核 受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 二、结核病发生、发展二

11、、结核病发生、发展 3. 继发肺结核继发肺结核 受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 病理特征病理特征 病变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 病理特征 渗出渗出 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或浆浆液性或浆 液纤维素性炎液纤维素性炎 增生增生 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 干酪样干酪样 坏死坏死 坏死坏死 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死 三、病理改变三、病理改变 1. 渗出渗出 白细胞浸润、白细胞浸

12、润、 组织充血、水肿组织充血、水肿 三、病理改变三、病理改变 2、增生增生 大单核巨噬细胞大单核巨噬细胞 吞噬吞噬Tb菌菌类上类上 皮细胞、郞汉斯皮细胞、郞汉斯 细胞、周围淋巴细胞、周围淋巴 细胞聚集细胞聚集结核结核 结节结节 三、病理改变三、病理改变 三、病理改变三、病理改变 3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力强菌量多，毒力强 或变态反应过强或变态反应过强 干酪坏死干酪坏死空洞形空洞形 成成 四四、临床表现临床表现 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗 汗、月经不调、闭经汗、月经不调、闭经 咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，）、胸痛，

13、重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难 起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状） 结核中毒症状结核中毒症状 呼吸道症状呼吸道症状 咯血原因咯血原因 炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。 五、诊断五、诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （一）诊断方法（一）诊断方法 病史和临床表现病史和临床表现:

14、 :结核中毒症状、诊断治结核中毒症状、诊断治 疗经过、肺结核接触史疗经过、肺结核接触史 影像学检查影像学检查: :可早期发现病灶可早期发现病灶, ,可了解病可了解病 变部位、范围、性质、发展情况及疗效变部位、范围、性质、发展情况及疗效 判断。判断。 痰菌检查痰菌检查: :诊断结核最可靠依据。阳性可诊断结核最可靠依据。阳性可 确诊确诊, ,提示开放性结核提示开放性结核, ,具有传染性。具有传染性。 （一）诊断方法（一）诊断方法 结核菌素试验结核菌素试验：试验人体对结核的：试验人体对结核的型型 变态反应变态反应 其他实验室检查其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气

15、管镜纤维支气管镜：主要用于支气管结核：主要用于支气管结核和和 淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、 灌洗灌洗 诊断方法诊断方法- X线特点线特点 浸润病灶浸润病灶 云雾状、云雾状、 淡薄、边淡薄、边 缘模糊阴缘模糊阴 影影 诊断方法诊断方法- X线特点线特点 干酪病灶干酪病灶 密度较高、密度较高、 浓密不一浓密不一 诊断方法诊断方法- X线特点线特点 空洞空洞 病灶出现病灶出现 透光区透光区 诊断方法诊断方法- X线特点线特点 纤维钙化、硬结纤维钙化、硬结 病灶病灶 斑点条索状、斑点条索状、 结节状、结节状、 密度高、密度高、 边缘清楚边缘清楚 诊断方法诊断

16、方法- X线特点线特点 病变常在病变常在上肺部上肺部， 多种不同性质病变多种不同性质病变 混合存在，时间长混合存在，时间长 诊断方法诊断方法- -痰菌检查痰菌检查 反复多次检查（反复多次检查（3次）次） 涂片抗酸染色：涂片抗酸染色： 普通涂片普通涂片 100000条条/ml 集菌：集菌：10000条条/ml 培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周 动物接种：动物接种： 豚鼠豚鼠 PCR-Tb-DNA 诊断方法诊断方法- -结核菌素试验结核菌素试验 OT（old tuberculin）结核菌代谢结核菌代谢 产物粗提取剂，主要含结核蛋白产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Pro

17、tein Derivative） 提纯的结核蛋白衍生物提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 1951年WHO推荐Lot NO49608结核菌素纯蛋 白衍生物（PPD）为国际标准，称PPD-S。 1995年哥本哈根Statens 血清研究院将稳定剂 吐温（Tween）80加到结核菌素。称为PPD- RT23，用流行病学调查。 诊断方法诊断方法- -结核菌素试验结核菌素试验 l 标准剂量和标准技术标准剂量和标准技术 因为存在敏感性和特异性的互相依赖关 系，最好的平衡剂量为5单位PPD-S，2单位 PPDRT23 相当于5单位PPD-S 。 标准技

18、术为皮内注射法，在前臂掌侧或 背侧面注射量为0.1ml（含5单位），72小时 测量硬结直径。 结核菌素试验结核菌素试验 判断标准判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横看皮肤硬结直径（横 径径+纵径纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（弱阳性（+） 10-19mm阳性（阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+） 结核菌素试验结核菌素试验 临床意义：临床意义： 5IU阳性阳性, 成年人表示曾受结核菌感染成年人表示曾受结核菌感染, 不不 一定患病一定患病,(我国成年人我国成年人70+%阳性阳性) 3岁儿童岁儿童, 提示有活动性结核提示有活动性结核 高稀释

19、度高稀释度(1IU)强阳性强阳性(+), 代表有活动代表有活动 结核结核 5IU(), 一周后重复一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或 100IU()大多可除外结核感染。大多可除外结核感染。 结核菌素试验结核菌素试验 临床意义：临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）结核病等） 诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查 血象血象：一般正常，淋巴分

20、类：一般正常，淋巴分类，型型 WBC可可或或 血沉血沉：上升提示活动性，正常者不能排：上升提示活动性，正常者不能排 除活动性除活动性 结核抗体检测结核抗体检测（Tb-IgG、IgM） 五、诊断五、诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检线检 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x线是否有

21、炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 五、诊断五、诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 1998年中华结核病分会，结核病分型：年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 5：肺外结核：肺外结核 1. .原发型肺结核（原发型肺结核（Primary tu

22、berculosis） 原发综合征原发综合征：多见于儿童：多见于儿童 ，多有接触史，多有接触史，PPDPPD实验强实验强 阳性，阳性，X X线表现为哑铃型阴线表现为哑铃型阴 影影 支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核： 2. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis) 多见于儿童、青少年，多同时伴有多见于儿童、青少年，多同时伴有 原发性肺结核，也见于成人原发性肺结核，也见于成人 起病急，高热，约一半患者合并结

23、起病急，高热，约一半患者合并结 核性脑膜炎，极少有呼吸困难核性脑膜炎，极少有呼吸困难 全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大， 淡红色粟粒疹，脑膜刺激征，淡红色粟粒疹，脑膜刺激征，1/3患患 者脉络膜结节者脉络膜结节 X线：大小、密度及分布三均匀粟线：大小、密度及分布三均匀粟 粒状结节阴影，直径约粒状结节阴影，直径约2mm 亚急性及慢性者亚急性及慢性者X线呈上中肺野大线呈上中肺野大 小、密度及分布三不等表现，新鲜小、密度及分布三不等表现，新鲜 渗出与陈旧硬结和钙化灶共存渗出与陈旧硬结和钙化灶共存 3.继发型肺结核（继发型肺结核（Post primary tuberculos

24、is ） 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤 维硬结钙化为主病变。维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结 核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺 结核结核 右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核 多发生于肺尖和锁骨下多发生于肺尖和锁骨下 渗出性病变易吸收渗出性病变易吸收 纤维干酪增殖病变吸收纤维干酪增殖病变吸收 很慢很慢 右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核 多由干酪渗出病变溶解形 成洞壁不明显、多个空腔 的虫蚀样空洞 张力性空洞 干酪溶解性空洞 支气管播散，发热，咳嗽 咳痰，咯血

25、 净化空洞 开放菌阴综合症 右中肺结核球右中肺结核球 多由干酪样病变吸收 和周边纤维膜包裹或 干酪空洞阻塞性愈合 而形成 结核球内有钙化灶或 液化坏死形成空洞 80%以上有卫星灶 直径2-4cm之间，多 小于3cm 右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎 发生于免疫力低下，大 量结核菌感染患者或淋 巴管支气管瘘，大量干 酪样物质经支气管入肺 X线呈大叶性密度均匀 磨玻璃状影，逐渐出现 溶解区呈虫蚀样空洞， 可出现播散灶 小叶性干酪样肺炎多发 生于双肺中下部 慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 病程长、反复进展恶 化，呈耐药性 双侧或单侧出现纤维 厚壁空洞和广泛纤维 增生，肺抬太高，肺 纹理呈垂

26、柳样，纵膈 移位，常见胸膜粘连 及代偿性肺气肿 4. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 （Tuberculous Pleurisy ） 包括包括 干性、干性、 渗出性、渗出性、 结核性脓胸；结核性脓胸； 5. 肺外结核肺外结核 以感染器官以感染器官 命名（肠、肝、命名（肠、肝、 肾、骨、脑膜肾、骨、脑膜 结核等）结核等） 肠结核 另：另：菌阴肺结核菌阴肺结核 1. 典型结核症状典型结核症状x线表现线表现 2. 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、强（）、Tb抗体（）抗体（） 5. PCR和探针检测（）和探针检测（） 诊断标准诊断标准 菌

27、阴肺结核菌阴肺结核 6. 肺外组织病理证实肺外组织病理证实Tb 7. BAL液检出抗酸菌液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（） 具备具备1-6中三项，或中三项，或7-8中一项可确诊中一项可确诊 诊断标准诊断标准 五、诊断五、诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 病变部位、范围病变部位、范围: : 以二、四前肋内以二、四前肋内 端下缘作水平线，端下缘作水平线， 将肺分为上、中、将肺分为上、中、

28、下肺野。下肺野。 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 痰菌结果痰菌结果 化疗史化疗史 涂（涂（+）（），）（）， 集（集（+）（），）（）， 培（培（+）（），）（）， 未查，未查， 无痰无痰 初治初治：尚未开始抗结核治：尚未开始抗结核治 疗，标准化治疗未满疗程疗，标准化治疗未满疗程 或不规则化疗时间或不规则化疗时间1 1月。月。 复治复治：既往不规律抗结核：既往不规律抗结核 1 1月以上、疗程已满又复月以上、疗程已满又复 阳、初治失败及慢性排菌阳、初治失败及慢性排菌 患者患者 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 涂（涂（+）：）：痰涂片抗酸杆菌两次阳性，或一次痰涂

29、片抗酸杆菌两次阳性，或一次 阳性，同时胸部阳性，同时胸部X线检查符合结核病变表现，线检查符合结核病变表现， 或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性，即或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性，即 痰涂片阳性肺结核病例。痰涂片阳性肺结核病例。 培（培（+）：）：胸部胸部X线检查异常，三次痰涂片检线检查异常，三次痰涂片检 查阴性，痰培养阳性，即仅培阳肺结核病。查阴性，痰培养阳性，即仅培阳肺结核病。 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 记录举例：记录举例： 继发型肺结核双上涂（）复治继发型肺结核双上涂（）复治 化疗史后可注明并发症，并存病、手术 等； 例：继发性肺结核，双上，涂(+)，复治，

30、 右 上肺不张，糖尿病。 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 发热病（伤寒、败血症、白血病）发热病（伤寒、败血症、白血病） 七、治疗七、治疗 化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 化疗治疗化疗治疗 适应症：适应症：活动性肺活动性肺结核结核 原则：原则：早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。菌产生。 A群菌B群菌C群菌D群菌 快速繁殖 半静止状态 细胞内生长 偶尔繁殖 休眠期 结 核 灶 巨噬细胞外 巨噬细胞内

31、干酪液化部分 空洞壁坏死组织 化疗药物化疗药物 不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：不同药物对不同代谢及部位菌群疗效： A A群群快速繁殖量多快速繁殖量多INHINH、RFPRFP、SMSM有效有效 （INHINHSMSMRFPRFPEMBEMB） B B群群细胞内半静止细胞内半静止PZAPZA易杀灭（易杀灭（PZAPZA RFPRFPINHINH） C C群群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）半静止，偶然繁殖（短暂间歇） RFPRFP可杀灭（可杀灭（RFPRFPINHINH） D D群群休眠菌，量少，无致病力休眠菌，量少，无致病力细胞逐细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效渐吞噬杀死，药物无效 化疗药物化疗药

32、物 首选首选 INH（异烟肼异烟肼H）、）、RFP（利利 福平福平R）、）、SM（链霉素链霉素S）、）、EMB（乙乙 胺丁醇胺丁醇E）、）、 PZA（吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z） ） 次选药次选药PAS（对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠P）、）、 Tb1（氨硫脲氨硫脲、KM（卡那卡那K）、）、1314TH、 1321TH（乙、丙硫异菸胺）、乙、丙硫异菸胺）、CPM （卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星 化疗药物化疗药物 杀菌剂：血药浓度达到杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌倍为杀菌 剂剂 INH、RFP对细胞内外、生长对细胞内外、生长 或近乎静止或近乎静止Tb菌均可杀灭（菌均

33、可杀灭（全杀菌剂全杀菌剂） SM 对细胞外对细胞外Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZA对细胞内对细胞内Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 抑菌剂：抑菌剂：EMB、PAS等等 半杀菌剂半杀菌剂 化疗药物化疗药物 毒副作用毒副作用 神经系统：神经系统： 消化道反应：消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：肾脏损害：SM、KM 给药方法与疗效给药方法与疗效 顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。度好，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法）间歇给药化疗（间歇疗法） Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：）： 给药方法与疗效给药方法与疗效 每周给药每周给药2-3次疗效与每日给药相似。次疗效与每日给药相似。 板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、 方便、剂量不易错。方便、剂量不易错。 板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一 个泡眼板上顿服；个泡眼板上顿服； 复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶