静脉通路的建立

1、提要 n开通静脉通路的思路 n深静脉穿刺的一些争议的问题 n困难深静脉置管 静脉通道建立 n外周静脉 n深静脉 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 n骨髓输液 n静脉切开 A A、外周静脉穿刺输液困难、外周静脉穿刺输液困难 B B、需要长期输液治疗、需要长期输液治疗 C C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道 DD、PNPN支持、化疗、高渗药物支持、化疗、高渗药物 E E、血液净化治疗、血液净化治疗 F F、心血管介入操作、心血管介入操作 GG、需行血流动力学监测的患者、需行血流动力学监测的患者 深静脉置管深静脉置管 一、适应症一、适应症 A A、广泛上腔静脉

2、系统血栓形成、广泛上腔静脉系统血栓形成 B B、穿刺局部感染、穿刺局部感染 C C、凝血功能障碍、凝血功能障碍 DD、不合作、不合作、躁动不安病员躁动不安病员 二、禁忌症二、禁忌症 n 1 1、锁骨下静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺 n 2 2、颈内静脉穿刺、颈内静脉穿刺 n 3 3、股静脉穿刺、股静脉穿刺 三、三种常用途径三、三种常用途径 优点优点缺点缺点 锁锁 穿穿 1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于 定位 2.容易固定 3.方便护理，感染发生率低 1.并发症较多，易穿破胸膜， 出血和血肿不易压迫。气胸、 血胸等严重并发症可能致死 2.操作难度相对较大 颈颈 穿穿 操作难度较锁穿低且气胸、血胸发

3、生率更低 1.气胸、血胸等严重并发症可能致 死，容易气栓 2.不易固定 股股 穿穿 局部无重要脏器，严重并发症发生率 低 1.下肢深静脉血栓形成的发生率也 高，不宜于长时间留置 导管相关性的临床问题 n深静脉导管相关局部感染(catheter related local infection，CRLI)和导管相 关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉 颈内静脉锁骨下静脉。 n血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血 栓发生率约33，其中15是导管相关 性血栓。股静脉血栓发生率约为215， 而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),

4、实用外科杂志， 2008,28（6）：413-421 穿刺的争论 n股静脉、颈静脉 颈内静脉穿刺 股静脉穿刺 n1、外展30 n2、股动脉内侧0.5-1cm n3、皮肤与针头成角30-45 n4、方向指向肚脐或下巴或剑突 锁骨下静脉穿刺 n国外从控制医院感染的角度出发，基本 上主张锁骨下静脉穿刺 超声定位 n国内关于锁穿的认识： 广州：危险，不作首先（中山一附院、 珠江、陆总等） 北京：容易，首选（协和、空总等） 上海：沉默，啥都可以。 顺德区中医院：容易！ 关键是穿刺点选择的问题 n1、锁骨中点靠内侧 n2、锁骨中点靠外侧 n3、锁骨中内交界处 n4、锁骨中外交界处 n5、锁骨中外处 n6、

5、锁骨中内 锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm 锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm 锁穿最佳点 n锁骨中点靠内侧0.5-1cm n锁骨中内1/3交接处 低分子肝素半衰 期24小时 困难锁骨下静脉穿刺 n心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难 n极度消瘦 n烦躁或精神高度紧张 病员体位：仰卧位，去枕，头低15 穿刺点： 锁骨中内1/3点下方1cm 穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10- 30 深度：2.5-5cm 普通锁骨下静脉穿刺要点 平卧困难患者（心衰） 1、就位术前准备 2、就位消毒 3、就位局麻 4、就位进锁骨下 5、平卧 6、一针见血 7、迅速置入导丝 8、摇高床头 9、慢慢整理后续工作 极度消瘦患者 动作要慢 磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定 位，进针要细细体会针头的位置 绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血 实在困难怎么办？ 烦躁或心理恐慌者 心理安慰解释工作 自信表现 规范局麻：皮丘、锁骨膜、锁骨下 必要时适度镇静处理 如何避免气胸 确认在锁骨下和第一肋骨上 容易血胸 如何避免穿到动脉 小结 n深静脉置管对普通患者原则上根据操作 者熟练程度选择置管途径 n从并发症角度首选锁骨下静脉 n锁骨下静脉穿刺难度较大、技巧性强， 犹如一个美女，用好了收益，用不好惹 祸，关键正确选择穿刺点 谢谢 股静脉穿刺 1、外展30 2、股动脉内