亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读

1、亚洲高血压合并LVH诊治专家共识 解读 12021/3/14 亚洲地区高血压合并LVH患病率高 1. Tsunoda S, et al. Hypertens Res. 2002;25(2):167-73. 2. 牛颖, et al. 实用心电学杂志. 2007(01):27-8. 3. Chung CM, et al. Am J Med Sci. 2012;344(3):190-3. 4. Iwashima Y, et al. Am J Hypertens. 2010;23(3):290-8. 5. Lokhandwala Y, et al. Curr Med Res Opin. 2004;2

2、0(5):639-44. 心电图（ECG）-LVH患病率1-3 40.0% 34.3% 13.0% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 日本中国中国台湾 LVH患病率（%） 超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,5 58.3% 73.2% 24.4% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 日本中国印度 LVH患病率（%） 22021/3/14 提纲 1 2 3 高血压合并LVH的概念及发生机制 高血压合并LVH的诊断方法 高血压合并LVH的危

3、害 4 高血压合并LVH的治疗策略 5 高血压合并LVH临床管理推荐 32021/3/14 高血压合并LVH的概念 Richard B. Devereux. Am Heart J 2000;139:S9-S14. 左心室肥厚（left ventricular hypertrophy,LVH） 是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的 心肌变化现象;生理状态下可见于运动员心脏 高血压可导致血流动力学、神经体液等方面的诸 多异常变化,使心肌产生病理性LVH 高血压和LVH均是心脑血管病*的独立危险因素, 高血压合并LVH的会使风险加剧 高血压合并LVH是一种必须关注的靶器官损害 *冠心病、充血性

4、心衰、脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死 42021/3/14 LVH是高血压心血管事件链上游关键环节 Izzo JL, Jr., et al. Med Clin North Am. 2004;88(5):1257-71. 高血压-LVH-心衰 事件链进程 高血压 LVH 心肌梗死 舒张 功能 障碍 收缩 功能 障碍 心力衰竭 肥胖 糖尿病 吸烟 糖尿病 血脂异常 死亡 正常的 左心室 结构和功能 左心室重构 亚临床 左心室 功能障碍 临床心力衰竭 时间跨度（十年）时间跨度（月） 52021/3/14 高血压合并LVH的发生机制 血流动力学因素 人口学/遗传因素 环境因素 神经体液因素 RAAS

5、 血管紧张素II 醛固酮 交感神经-肾上腺素系统 交感神经亢进 儿茶酚胺 内皮素 胰岛素样生长因子 高龄 肥胖 基因型 压力负荷 容量负荷 血液黏度 高盐饮食 酗酒 正常心脏LVH Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308. 高血压合并LVH 的发生机制复杂,尚未完全阐明 一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用 62021/3/14 LVH发病机制:血流动力学因素 1.Ozaki M, Kawashima S, et al. Circ J. 2002;66(9):851-6. 2.王超, 张萍. 重庆医学.

6、2015(22):3143-6. LVH 血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷 高血压 压力负荷 容量负荷 力学传递机制: 膜牵引的离子通道 细胞变形传导 胞内信号分子、生化和转录变化 室壁与肌节应力增高 肌节增多、细胞变长 收缩力增加 心肌细胞容积、尺寸改变 胶原蛋白基质成分改变 72021/3/14 LVH发病机制:神经体液因素 高血压 RAAS 活性增强 交感神经 兴奋 AngII 收缩小动脉、刺激醛固酮分泌 AngII 长期效应:结合AT1受体,调控 基因和蛋白表达 去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋 1-肾上腺素能受体 导致炎症因子入侵心脏 LVH 神经体液因素主要涉及RAAS、交感神经

7、-肾上腺素系统等 其他: 内皮素、NO等 心肌细胞信号转导改变 （受体、G蛋白、环化酶、 钙通道、磷酸激酶等） 基因表达改变 细胞结构、蛋白含量改变 （收缩蛋白,酶蛋白和膜蛋白） 收缩性增强、心肌肥厚、 心室扩张 1.Agabiti-Rosei E, Muiesan ML. Blood Press. 2001;10(5-6):288-98. 2.Dahlof B. Am J Hypertens. 2001;14(2):174-82. 3.王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6. 4.de Simone G, Pasanisi F, et al. Hypertension.

8、2001;38(1):13-8. 5.Lechin F, van der Dijs B, et al. Hypertension. 2004;44(2):e3-4; author reply e3-4. 6.Levick SP, Murray DB, et al. Hypertension. 2010;55(2):270-6. 82021/3/14 提纲 3 高血压合并LVH的危害 4 高血压合并LVH的治疗策略 5 高血压合并LVH临床管理推荐 2 1 高血压合并LVH的诊断方法 高血压合并LVH的概念及发生机制 92021/3/14 目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO 2013 ES

9、H/ESC高血压管理指南1 2010 中国高血压防治指南2 1.Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 2.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. 102021/3/14 ECG/ECHO诊断LVH各具特点 长期作为临床诊断LVH的基石,目前仍 是诊断LVH最为常用的方法1,2 具有高可及性、技术简单、不受操作 者主观影响等优势1,2 特异性高,但敏感性稍差1,受电极放置 影响4 直观反映心室肥厚程度及心功能状况2 能测出左心室厚度、室间隔厚度和左 心室内径,并计算出左心室重量2 比

10、ECG更敏感3,但不能区分生理或病 理性LVH5 1.Ang D, et al. J Hum Hypertens. 2008;22(7):460-7. 2.张美萍, et al. 中国现代医生. 2013(10):129-30+32. 3.Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 4.Rautaharju PM, et al. J Electrocardiol. 2014;47(5):649-54. 5.Kohsaka S, et al. Am Heart J. 2005;149(1):181-6. 心电图（ECG）超声心动图（EC

11、HO） VS. 112021/3/14 ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标 方法主要指标LVH诊断标准推荐指南1-4 ECG SokolowLyon指数 SV1+RV5 3.5mV 2013 ESH/ESC高血压管理指南 2014 日本高血压指南 Cornell电压-时间乘积 (RaVL+SV3) QRS波群时间 244mVms 2013 ESH/ESC高血压管理指南 2010 中国高血压防治指南 ECHO LVMI LVM/BSA 男:115g/m2 女:95g/m2 2013 ESH/ESC高血压管理指南 2014 日本高血压指南 2015台湾高血压指南 1.Mancia G,

12、 et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 2.Shimamoto K, Ando K, et al. Hypertens Res. 2014;37(4):253-390. 3.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. 4.Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015;78(1):1-47. 5.孔国喜, 彤丹, et al. 武警医学院学报. 2007;16(3):310-. 6.Marwick TH, et al. Eur Heart J Cardiovasc Ima

13、ging. 2015;16(6):577-605. 另外,目前临床实践中有时也采用一些简易指标,用于LVH初步诊断,如5,6: ECG测得的左室高电压（如RV52.5mV） ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度（11 mm(男),10 mm（女） 122021/3/14 可及性和成本效益是ECG的优势 2013 ESH/ESC高血压管理指南 Mancia G, Fagard R, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219. 检查方式可及性可重复性成本效益 CV预测价 值 ECG+ ECHO+ 评分从+到+ ECG操作简便、检查费用低, 因此在可及性、可重复

14、性 及成本效益上均有优势 心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、心脏磁共振成像（CMR）等 方法的可及性及成本效益不同,诊断LVH的敏感性、特异性也存在差异 132021/3/14 敏感性和检出率上ECHO更高 高血压患者中ECG-LVH的检出率为18.1%18.9% 男性:24.2%24.4%;女性为16.6%16.8 高血压患者中ECHO-LVH的检出率为35.6%40.9% 男性:36.0%43.5%;女性为37.9%46.2% 回顾性分析显示,ECG与ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差 异,ECHO-LVH的检出率更高哦 1.Cuspidi C, Rescaldani M

15、, et al. J Hypertens. 2012;30(11):2066-73. 2.Cuspidi C, Sala C, et al. J Hum Hypertens. 2012;26(6):343-9. 一项纳入26项研究的回顾性分析1 一项纳入30项研究的回顾性分析2 142021/3/14 明确诊断思路,合理选择诊断方法 检查方法检查目的临床意义 ECG筛查LVH ECG+代表存在心肌电改变,ECG+ 伴ECHO+ 可确诊LVH（心 肌电改变及结构改变） ECG+在诊断高血压合并LVH心律失常,房颤上有优势,但不能 完整的体现心脏的功能 ECHO诊断LVH ECHO+代表心脏结构病

16、变 优势: 诊断LVH和左室重构,诊断舒张及收缩功能不全, 诊断心肌病,预后价值 劣势:受心律失常影响 CMR鉴别LVH ECHO+伴CMR+: 可鉴别诊断非高血压LVH及心脏结构和功 能病变 确诊高血压确诊LVH排除LVH的其他原因 高血压合并LVH诊断分“三步走” 不同LVH检查方法的临床意义有所不同,应根据高血压患者具体情况和需要选 用适合的检查方法 152021/3/14 高血压合并LVH诊断路径 按指南标准确定 ECG检查 LVH基础筛查方法 适合于所有类别医院 (基层及等级医院) ECG（-）ECG（+） 半年后ECG随访 SV1+RV53.5mV or Cornell电压-时间乘

17、积244mVms ECOH检查LVH诊断方法 ECHO（+） ECHO（-） LVMI 男:115g/m2 女:95g/m2 LVH诊断 心肌电改变 必要时 心脏CMR等LVH鉴别诊断 高血压 室间隔/室壁厚度（不能测定LVMI的机构） 男:11mm 女:10mm LV重构,LVH早期诊断 确诊LVH ECG操作简便、费用低, 适合 基层医院及门诊诊断LVH ECHO更敏感,适合确诊 LVH 联合ECG和ECHO能提高 诊断的准确性和预后价值 162021/3/14 提纲 4 高血压合并LVH的治疗策略 5 高血压合并LVH临床管理推荐 1 高血压合并LVH的概念及发生机制 3 2 高血压合并

18、LVH的危害 高血压合并LVH的诊断方法 172021/3/14 ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定 具有明确预后价值的靶器损害 2013 ESH/ESC高血压管理指南 高血压合并LVH患 者心血管风险分层 为高危-极高危 Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 指南对ECG-LVH或ECHO-LVH 改变的预后价值评价是明确的 “Yes”（靶器损害中唯一） 182021/3/14 LVH增加心律失常风险 合并LVH的高血压患者室上性和室性心率失常发生风险增高约2倍 Chatterjee S, et al. Am J Ca

19、rdiol 2014; 114: 1049-1052. 一项纳入12项研究的meta分析显示: 事 件 研究 合并LVH不合并LVH 权重HR 和 95% CI 发生事 件患者 总患者 发生事 件患者 总患者 室 上 性 心 律 失 常 Aronow WS et al. 19992011024112136015.6% Cea-Calvo et al. 2003183886423622215.7% Hennersdorf et al. 2007124755611.8% Martin-Rioboo E et al.2478549212.5% Novo et al. 1997186686213.0%

20、 Okin et al. 20064115924290290715.8% Verdecchiaa et al. 200385424144205815.5% 总体934844998713157100.0% 室 性 心 律 失 常 Berder et al. 2012311093320851.4% Hennersdorf et al. 20072471563.6% Levy et al./Framingham684312399420.2% McLenachan et al. 19871450510016.7% Novo et al. 19978662628.2% 总体611115534420100

21、.0% 风险增加 0.011.010100.00.1 192021/3/14 LVH增加心血管事件风险 ECG-LVH患者总心血管风险显著升高,女性患者风险升高更明显 一项研究,纳入ARIC研究队列中6959 例男性和8568例女性患者 Desai CS, et al. Heart. 2012;98(4):330-4. OR:1.66; 95%CI: 1.35-2.04OR:2.78; 95%CI: 2.23-3.45 ECG-LVH+ ECG-LVH- ECG-LVH+ ECG-LVH- 心血管事件累积发生率 随访时间（年） 心血管事件累积发生率 随访时间（年） 男性 女性 心血管事件:冠心

22、病、心肌梗死、心衰、卒中等 66% 178% 202021/3/14 LVH增加脑血管事件风险 合并LVH（ECG或ECHO诊断）的高血压患者脑血管事件发生风险显著增加 Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044. ECHO-LVH 脑血管事件累积发生率(%) 随访时间（年） 合并LVH 不合并LVH 脑血管事件总发生率（x 100患者/年） 0.57 1.5 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 不合并LVH 合并LVH 0.73 2.04 0 0.5 1 1.5 2 2.5 不合并LVH 合并LVH P

23、=0.0001 合并LVH 不合并LVH 随访时间（年） ECG-LVH P =0.0001 一项队列研究,共纳入2363例无心血管疾病史的初治高血压患者 脑血管事件:卒中或TIA 212021/3/14 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0 10002000300040005000 LVH增加全因死亡风险 HR:1.49; 95%CI: 1.02-2.18 ECHO-LVH高血压患者全因死亡风险显著增加49% Bombelli M, Facchetti R, et al. J Hypertens. 2009;27(12):2458-64. 49% P =0

24、.04 累积风险比 随访时间（天） 一项观察随访研究,共纳入1716例基线时进行可靠的ECHO检查的受试者 ECHO-LVH+ ECHO-LVH- 222021/3/14 LVH增加高血压患者CKD进展风险 合并ECG-LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加24% Ravera M, et al. American Journal of Hypertension 2013; 26(5): 700-707. eGFR(ml/min/1.73m2) CKD进展概率 一项回顾性队列研究,共纳入18,510例高血压患者 OR:1.24; 95%CI: 1.07-1.45; P 0.01 24% EC

25、G-LVH+ ECG-LVH- 232021/3/14 LVH增加动脉粥样硬化斑块形成风险 18% 35% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 不合并LVH合并LVH 1.94倍 斑块发生率（%） 一项前瞻性研究,共纳入486例无临床心血管疾病证据的受试者 P 0.01 颈动脉斑块多因素相关分析 风险指数标准误P值 年龄0.0720.0190.0002 SBP-0.0070.0110.45 胆固醇-0.0060.0040.17 左心室质量0.0210.0110.05 ECHO-LVH患者动粥斑块发生率几乎翻倍 LVM是斑块发生的独立危险因素 Roman M J,

26、 et al. JACC 1995; 25(1): 83-90. 仅年龄和LVM是动粥斑块 形成的独立危险因素 242021/3/14 LVH与更高新发糖尿病风险相关 ECG-LVH+ ECG-LVH- 2 4 6 8 10 0 时间(月) 01224364860 新发糖尿病率（%） 该研究纳入LIFE研究中基线时不伴发糖尿病的7998例原发性高血压患者 Okin PM, Devereux RB, et al. Hypertension. 2007;50(5):984-90. 26% HR=0.74; 95% CI:0.58-0.93 P=0.011 治疗中ECG-LVH逆转的患者新发糖尿病风

27、险显著下降26% 252021/3/14 提纲 5 高血压合并LVH临床管理推荐 1 高血压合并LVH的概念及发生机制 2 高血压合并LVH的诊断方法 4 高血压合并LVH的治疗策略 3 高血压合并LVH的危害 262021/3/14 指南强调高血压合并LVH患者应降压达标 高血压合并LVH患者的降压目标参照 心衰患者:130/80mmHg 普通高血压患者的降压目 标:140/90mmHg1,3,4 所有LVH患者都应接受降压治疗 1.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. 2.Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;

28、34(28):2159-2219. 3.Shimamoto, K., et al. Hypertens Res, 2014. 37(4): p. 253-390. 4.Chiang, C.E., et al. J Chin Med Assoc, 2015. 78(1): p. 1-47. 2013 ESH/ESC高血压管理指南2 2010 中国高血压防治指南1 2013欧洲、2014日本、2015台湾高血压指南2-4 272021/3/14 不同降压药逆转LVH的作用有所区别 13% 11% 10% 8% 6% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% ARBCCBACEI利尿剂-

29、blocker 一项荟萃分析,纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验,评估不同类型的降压药物对 LVH的影响,校正治疗时间和舒张压 校正舒张压后,ARB逆转LVH的作用最强,平均降低LVMI 13% Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6. *P0.05 vs -blocker* * * LVMI降幅（%） 282021/3/14 AngII在LVH发生和高血压事件链进展中 的作用举足轻重 高血压 RAAS活性 AngII LVH 死亡 心肌梗死心律失常心力衰竭 AngII 能够通过血压依赖及非依赖性途径促LVH发生和心血管事件链进展

30、 心源性猝死 1.Dzau VJ, et al. Circulation. 2006;114(25):2850-70. 2.Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. 3.Dahlof B. Am J Hypertens. 2001;14(2):174-82. 4.王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6. 5.Ferrari P. Nephrology (Carlton). 2007;12(1):81-9. 循环 （血压依赖途径） 局部 （非血压依赖途径） 收缩血管,扩容升压,血 流动力学促LVH 结合心脏AT1受体,改变

31、心肌蛋 白表达,导致心肌细胞肥大、 胶原增生、心肌纤维化 292021/3/14 ARB充分阻断AngII,直接干预LVH 及高血压事件链 肾素ACE 非ACE途径 (如靡酶) 非肾素途径(如PA) AT1受体 AngIIAngI 血管紧张素原 ARB ACEI 高血压事件 链进展 RASI 通过阻断AngII干预高血压事件链进展,发挥保护作用 1.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. 2.Dzau VJ, et al. Circulation. 2006;114(25):2850-70. 3.Ferrari P. Nephrology (Ca

32、rlton). 2007;12(1):81-9. 阻断 阻断 促进 302021/3/14 指南推荐:高血压合并LVH患者优选ARB 2013 ESH/ESC高血压管理指南1 2015台湾高血压指南2 1.Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 2.Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015;78(1):1-47. LVH患者推荐用药: ARB、ACEI 、CCB 对于LVH患者仅推荐 ARB 312021/3/14 逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险 LIFE研究中ECG-LVH的逆转改

33、善患者心脑血管预后1 Sokolow-Lyon指数每下降 1个标准差 (10.5mm）: 心血管 死亡风险 下降 20% 卒中风险 下降 19% 心梗风险 下降 10% Cornell指数指数每下降 1个标准差 (1050mmms）: 心血管 死亡风险 下降 22% 卒中风险 下降 10% 心梗风险 下降 10% LIFE研究:一项前瞻性随机对照研究,共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 一项前瞻队列研究,纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测的患者 LIFE亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生2 心血管 死亡风险 下降 38% 卒中风险 下降 24%

34、 心梗风险 下降 15% LVMI每下降1个标准差 (25.3g/m2）: 1.Okin, P.M, et al. JAMA, 2004. 292(19): p. 2343-9. 2.Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;292(19):2350-6. P 0.001P =0.04P 0.001P =0.002P =0.01P 0.001 P =0.02 P =0.33P =0.001 322021/3/14 氯沙坦:唯一拥有在高血压合并LVH人 群中减少终点事件证据的ARB 氯沙坦显著逆转LVH,并降低心脑血管 事件、新发房颤及糖尿病风险 LI

35、FE研究:一项前瞻性随机对照研究,共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究 332021/3/14 氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔 Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 氯沙坦2项ECG-LVH指标改善均显著优于阿替洛尔 较基线改变（%） 氯沙坦氯沙坦, 1, -15.3, 1, -15.3 氯沙坦氯沙坦, 2, -10.2, 2, -10.2 阿替洛尔阿替洛尔, 1, -9, 1, -9 阿替洛尔阿替洛尔, 2, -4.4, 2, -4.4 -16

36、 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 氯沙坦阿替洛尔 P0.0001 P0.0001 LIFE研究:一项前瞻性随机对照研究,共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 342021/3/14 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者 心血管复合终点发生风险 阿替洛尔 氯沙坦 氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13% 时间(月) 发生事件患者比例（%） RR=0.87; 95% CI:0.77-0.98 LIFE研究:一项前瞻性随机对照研究,共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 13% P=0.021 心血管复合终点包括:心血管死亡、心肌梗死、卒中 Dahlo

37、f. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 352021/3/14 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者 致死及非致死卒中风险 阿替洛尔 氯沙坦 氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25% 时间(月) 发生事件患者比例（%） RR=0.75; 95% CI:0.63-0.89 LIFE研究:一项前瞻性随机对照研究,共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 25% P=0.001 卒中:包括致死或非致死性卒中 Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 362021/3/14 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者 新发房颤风险 LIFE研究:一项前瞻性随机对照研究,共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 -本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者的新发房颤情况 Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719. 阿替洛尔 氯沙坦 氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33% 时间(月) 发生事件患者比例（%） HR=0.67; 95% CI:0.55-0.83 33% P 0.001 372021/3/14