MODS讲义多器官功能障碍综合征

1、2021/3/141 2021/3/142 2021/3/143 2021/3/144 2021/3/145 2021/3/146 2021/3/147 2021/3/148 目目 的的 对对MODS概念有清晰的了解概念有清晰的了解 对对MODS的发病机制、诊断与的发病机制、诊断与 治疗有所认识。治疗有所认识。 2021/3/149 前言 多脏器功能障碍综合征（多脏器功能障碍综合征（Mutiple organ dysfunction syndrome）是创伤及感染后最是创伤及感染后最 严重的并发症严重的并发症,发病率高。椐统计发病率高。椐统计, 严重创伤及多发伤后约为严重创伤及多发伤后约为10

2、%。 急诊大手术后为急诊大手术后为8%-22%。 大面积深度烧伤后约为大面积深度烧伤后约为30%。 因因MODS的死亡人数占整个的死亡人数占整个ICU死亡人数的死亡人数的 50%以上。以上。 病死率与创伤的严重程度、患者的年龄以及受病死率与创伤的严重程度、患者的年龄以及受 累器官多少关系密切。累器官多少关系密切。 因此因此,正确理解正确理解MODS的概念的概念是十分必要是十分必要的。 2021/3/1410 一,MODS认识的历史 在第二次世界大战以前,失血 性休克和感染是严重创伤后的首要 致死因素。 40年代后,随着休克复苏技术的 进步和各种抗生素的出现,使许多 严重休克和感染伤员得以渡过早

3、期 的打击而幸运地存活下来,但这些 伤员面临着器官衰竭这一新的并发 症的威胁。 2021/3/1411 一,MODS认识的历史 50和60年代,ARF、ARDS及DIC等单器 官衰竭（single organ failure,SOF）成为 严重创伤休克复苏后的主要致死原因,从 而促进了各种器官支持的研究。 60年代末和70年代初,一种新的临床综合 征引起人们注意,即当全身或某一器官遭 受严重创伤应急打击后能导致其它器官 功能的相继损害。 2021/3/1412 一,MODS认识的历史 1973年Tilney报道:18例腹主动 脉瘤破裂的病人被成功地实施了手 术,病人开始时似乎稳定,不久却相 继

4、出现多个器官和系统的衰竭,该 组病例死亡率高达90%。Tilney较 详细的描述了此综合症,并首次称 之为序贯性系统衰竭（Sequential system failure）。 2021/3/1413 一,MODS认识的历史 1975年Baue发表了一篇题为“70年代综 合症进行性序贯性多系统器官衰竭” 的文章,对MODS概念的确立做出了贡献。 Border（1976）和Eiseman（1977）分别 将其作为一个新的综合征正式命名为多 系统器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭 （MOF）,被人们普遍接受。 2021/3/1414 MODS认识的历史 1991年,ACCP和SCCM共同倡议将MOF

5、改为 Mutiple organ dysfunction syndrome（MODS）。 将MOSF更名为MODS,更加准确的反映了此综 合症进行性和可逆性的特点,从而指导临床进 行早期诊断和防治。 体现了器官衰竭本身并不是一个独立事件,只 是一连串病理过程中的一个阶段（终末阶段）, 此前往往先是出现器官功能障碍。 2021/3/1415 MODS一般定义为:“是严重感 染、创伤、休克、烧伤及大手 术等因素诱发的,在24小时后同 时或相继出现的两个或两个以 上器官或系统功能不全或衰 竭”。 MODS的基本概念的基本概念 2021/3/1416 MODS的基本概念 这一定义有以下缺陷: 不能区别

6、MODS与其它种类的器官衰竭。如“肝肾综 合症”“肺性脑病”“心源性肺水肿”、病人濒临死 亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时,都可以出现多 个器官衰竭,但都不属于MODS的范围。 过于强调器官功能衰竭着一终点,不能反映MODS的发 生发展过程。 不能全面反映MODS的临床特征,因为器官功能障碍仅 是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还 表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代 谢等全身炎症反应综合症的特点,这些特点应在MODS 概念中有所体现。 2021/3/1417 MODS的分类 根据其发病原因可将MODS可分为原发性 和既发性两类: 原发性MODS是由某种明确的生理损伤

7、直接作 用的结果。如创伤即刻出现的肺挫伤、大量肌 红蛋白释放引起的ARF、多次输血引起的凝血 功能障碍。 既发性MODS是机体异常反应的结果。原发损 伤引起SIRS,而过度的SIRS造成远距离多个器 官功能障碍。所以既发性MODS与原发性损伤 存在着一个间歇期。 2021/3/1418 MODS区别于其它器官疾病的 临床特点 MODS患者发病前大多器官功能良好,休克和感 染是其主要病因,大都经历了严重的应急反应或 伴有SIRS或免疫功能低下。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍,时间上常有几 天或数周的间隔。 2021/3/1419 MODS区别于其它器官

8、疾病的 临床特点 MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不 相一致,病理变化也缺乏特异性。 MODS病情发展迅速,一般抗感染、抗休克及支 持治疗难以奏效,死亡率高;而慢性器官衰竭则 可以通过适当治疗而反复缓解。 MODS除非到终末期,器官功能障碍和病理改变 一般是可以逆转的,一旦治愈,临床可不遗留器 官损伤的痕迹,不会复发,一般不会转入慢性过 程。 2021/3/1420 MODS的诊断标准 完整的MODS诊断依据应是:诱发因素+全 身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多障器功 能障碍,即 1）存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以 及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发 MODS的病史或病

9、象; 2）存在全身炎症反应综合征,脓毒症或免疫功 能障碍的表现及相应的临床症状; 3）存在2个以上系统或器官功能障碍。 2021/3/1421 器官功能障碍、衰竭的标准 （Fry,1991年标准） 肺 功能障碍:低氧血症需呼吸支持至少3-5 天 功能衰竭:进行性ARDS,需PEEP大于 10cmH2O和FiO2大于0.50。 （提出5天通气支持作为诊断标准意在除 外哪些只需要临时性机械通气的患者,如 大手术后） 2021/3/1422 器官功能障碍、衰竭的标准 （Fry,1991年标准） 肝 功 能 障 碍 : 血 清 T B I L 3 4 - 50umol/L,GOT,GPT正常2倍 功能

10、衰竭:黄疸,RBIL272-340 umol/L （要求高胆红素血症和血清酶两者同时 增高,意在除外肝脏机械性损伤所引起的 血清酶增高以及有红细胞溶解或血肿吸 收等引起的短暂性高胆红素血症） 2021/3/1423 器官功能障碍、衰竭的标准 （Fry,1991年标准） 肾 功能障碍:少尿479ml/24h,或Cr177- 270 umol/L 功能衰竭:需肾透析 （即使尿量正常,达到上述指标,也可以诊 断） 2021/3/1424 器官功能障碍、衰竭的标准 （Fry,1991年标准） 胃肠道 功能障碍:肠、胃 腹胀不能耐受口进食 大于5天 功能衰竭:应急性溃疡需输血,无结石性胆 囊炎 2021

11、/3/1425 器官功能障碍、衰竭的标准 （Fry,1991年标准） 血液 功能障碍: PT、PTT25%或Plt38或90次/min; 3）呼吸20次/min;CO212109/L或10%等。 。 2021/3/1444 MODS的临床特征 二）全身炎症反应综合征 2, 循环高动力学状态或循环不稳定。 3, 持续高代谢。 1持续性高代谢:高氧耗、通气量增加、 基础代谢率明显增高。 2耗能途径异常。 3对外源性营养底物反应差（Auto- cannibalism）。 2021/3/1445 MODS的临床特征 三）多系统器官功能障碍综合征 其特点同上。 2021/3/1446 诱发MODS的危险

12、因素 复苏不充分或延迟复苏 营养不良 持续存在感染病灶 肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶 外科手术意外事故 基础脏器功能失常（如肾衰） 糖尿病 年龄55岁 应用糖皮质激素 嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 使用抑制胃酸药物 创伤严重度评分25 高乳酸血症 MODS的发病机制的发病机制 2021/3/1447 MODS的发病机制 MODS的发病假说 一,缺血-再灌注损伤假说 1, 组织氧代谢障碍 组织氧代谢障碍包括氧输送减少和组 织氧利用障碍,使组织处于无氧代谢状态 （血乳酸增加）,进而导致脏器功能损伤。 2021/3/1448 MODS的发病假说 一 缺血-再灌注损伤假说 2, 氧自由基损伤 大多

13、数组织和细胞的损伤,不是发生在缺 血期,而是发生在微循环恢复罐流之后 黄嘌呤途径和白细胞呼吸爆发是产生氧自 由基的两个主要途径。 氧自由基几乎能与任何细胞成分发生反应 细胞膜 蛋白质 DNA 2021/3/1449 MODS的发病假说 一 缺血-再灌注损伤假说 3, 白细胞与内皮细胞的相互作用 白细胞与内皮细胞相互作用介导炎症 介质的释放,造成脏器损伤。 2021/3/1450 MODS的发病假说 二,炎症失控假说 正常炎症反应可以防止组织损伤扩大,促进组织 恢复,它是机体完整防御反应的一部分。严重创 伤或感染性因素可以触发初期的炎症反应,但由 于机体产生的多种炎症介质所形成的瀑布样效 应,则

14、可使炎症反应扩大甚至失控,最终导致以 细胞自身性破坏为特征的全身性炎症反应1 （systemic inflammatory response syndrome, 简称SIRS）。 为了对抗SIRS,机体能产生引起免疫功能降低 和易感性增加的内源性抗炎反应,即代偿性抗炎 症反应综合症2（compensatory anti- inflammatory response syndrome,简称 CARS）。 2021/3/1451 MODS的发病假说 二,炎症失控假说 如两者保持平衡,则内环境的稳定得以维持,不 会引起器官功能障碍,当促炎反应占优势时,即 表现为“免疫亢进”或SIRS,使机体对外来的

15、 打击反应过于强烈,而损伤自身细胞,导致多脏 器功能障碍综合征（简称MODS）。 当抗炎反应占优势时,则表现为“免疫麻痹”或 CARS,使机体对外来打击反应低下,对感染更为 易感,从而加剧脓毒症和MODS。 2021/3/1452 MODS的发病假说 二,炎症失控假说 失控的炎症反应能导致下列病理生理效应: 低血压与氧利用障碍。内源性扩血管物质明 显增加如PGI2、腺苷、组织胺、缓激肽和 EDRF（Endothelium derived relaxing factor）。 心肌抑制。与MDF、TNF、PAF和白三稀的 产生有关。 内皮细胞炎症及血管通透性增加。TNF、 PAF、TXA2、C3a

16、、C5a、氧自由基等。 血液高凝及微血栓形成。TNF、IL-1、弹性 蛋白酶等。 持续高代谢和蛋白质营养不良。 2021/3/1453 MODS的发病假说 三,胃肠道假说 肠道是一个大的免疫器官,60%的淋巴细 胞存在于肠道。同时肠粘膜的屏障功能 也很重要,它由粘膜屏障、免疫屏障与 生物屏障组成,能阻断肠腔内细菌、内 毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍, 细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉 系,引起细胞因子TNF的产生及系列炎症 应答反应。 2021/3/1454 肠道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 腔内屏障: 化学物质:胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶 酶体

17、 机械因素:如运动和粘液 细菌因素:如正常菌群的产物 免疫屏障:IgA, GALT,枯否氏细胞 生物屏障:正常菌群 肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、 基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增 加,结构破坏是细菌移位的基本原因 2021/3/1455 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 2021/3/1456 MODS的防治原则 一 快速和充分的复苏 二 清除坏死组织和感染灶,控制脓毒症 （Sepsis）。合理选择使用有效的抗生 素,寻找并清 除感染灶。 三 多脏器功能支持 四 免疫调理治疗 五 中医治疗 2021/3/

18、1457 MODS的防治原则 快速和充分的复苏 纠正显性失代偿性休克（overt decompensated shock）和隐性代偿性 休克（covert compensated shock,复苏 结果应使PHi7.32）。为避免缺血时间 过长和持续的低灌注及减轻氧自由基损 害,在复苏中使用氧自由基清除剂,如大剂 量VitC,VitE和适量的甘露醇。 2021/3/1458 MODS的防治原则 清除坏死组织和感染灶,控制脓毒症 （Sepsis）。 合理选择使用有效的抗生素,寻找并清除 感染灶。 2021/3/1459 MODS的防治原则 多脏器功能支持（循环支持） 在支持治疗中。最重要的要维持

19、呼吸和 循环的稳定,防止和纠正机体缺氧。 1）使用升压药物,维持可接受的最低血 压（MAP8.0kPa）; 2）维持足够的氧供以满足高代谢的需要。 2021/3/1460 MODS的防治原则 多脏器功能支持（循环支持） DO 2 （L/min） =1.34HbSaO2CO10 为了得到较高的CO,需要达到较高的CVP 和PAWP。在此过程中需要监测CVP和 PAWP,一般不允许其超过 1.96kPa(20cmH2O),目的是为了不使房 间隔过度受压左移和防止肺水肿。 2021/3/1461 MODS的防治原则 多脏器功能支持（循环支持) CVP1.96kPa可导致左室充盈实质性降 低, PAW

20、P1.96kPa可导致肺充血。液体 复苏的需要量不易确定,其临床终点是血 压、心率和尿量。中心静脉压需要评价 血管内容量和心功能之间的关系,很难给 出心脏充盈压的理想值。 2021/3/1462 MODS的防治原则 多脏器功能支持（循环支持) DO2（L/min） =1.34HbSaO2CO10 提高Hb,可增加DO2,但同时增加了 血液粘滞度,对血液流变学不利,有可能在 微循环水平损害氧的输送和利用,一般认 为:维持Hb=10-12g/dl较为恰当。 2021/3/1463 MODS的防治原则 多脏器功能支持（呼吸支持） 改善通气功能。 改善氧合功能。 改善呼吸功,使用呼吸机后可以减少呼吸

21、肌的负荷,降低氧耗。 2021/3/1464 MODS的防治原则 多脏器功能支持（代谢支持） 80年代末,Cerra提出代谢支持以区别传统的营 养支持,其基本思想是按照高代谢的特点补充营 养物。 增加热量总供给。通常达到普通病人的1.5倍 左右,但同时要考虑到代谢器官,特别是肝脏的 负荷能力。 提高氮:热量比。从1:150到1:100。 尽可能通过胃肠道摄入营养。 纠正酸中毒和电解质紊乱,控制高血糖。 2021/3/1465 MODS的防治原则 多脏器功能支持（其它脏器） 心功能支持 肝脏功能支持治疗 肾脏支持治疗 血液系统支持疗法 2021/3/1466 MODS的防治原则 免疫调理治疗 微

22、生物侵入 免疫力 先天性 获得性 Mo NK PMN T-cells B-cells IL-1 IL-6 TNF IFN CD8+ CD4+ IL-10 IL-12 IFN 穿孔素和颗粒酶等 Th1（IFN）Th2（IL-4 IL-5 IL-10) （促进B-cells 增殖） 先天性/细胞介导的免疫反应 体液免疫反应 2021/3/1467 MODS的防治原则 (免疫调理治疗) 由于患者处于过度的SIRS状态或者是CARS反应 过度对机体均有害,用药的正确时机应该是: SIRS过度时给予促炎因子抑制剂或促进抗炎因 子的产生（可以给予TNF,IL-1的单克隆抗体, 或是给予IFN-来促进炎症因

23、子的产生）。 CARS过度时则给予抗炎因子抑制剂或增强促炎 因子的产生（可以给予G-CSF来促进抗炎反 应）。 2021/3/1468 多脏器功能支持 （中医药治疗） 部分医院采用“活血化淤,清热解毒,扶 正养阴”等方法收到了一定的临床效果。 2021/3/1469 脓毒症治疗指南 2003 2021/3/1470 对脓毒性休克的复苏要在确诊后6h内 进行,复苏目标不但要使心率、血压、尿 量满意,而且要求混合静脉血氧饱和度 0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺 （推荐级别B级）。 2021/3/1471 对脓毒性休克复苏给予晶体或胶体都 有效,没有证据支持哪一种液体更好,但 晶体复苏需要更多的

24、液体,并因此会出现 更严重的水肿（C级）。 2021/3/1472 在已经满足前负荷的前提下,对血压 仍低者可使用血管加压剂（E级）;并首 选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）;不应 使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）。 2021/3/1473 不推荐把心排血量提高到一个预设的水 平（A级）。 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢 化可的松50mg,Q6h,连续7d(C级);可以同 时每日给予氟氢可的松50ug,鼻饲（E 级）;避免氢化可的松300mg/d（A级）。 2021/3/1474 维持血红蛋白7090g/L,血细胞比容 0.30（B级）。 除非合并肾衰竭,不推荐将红细胞生 成素用于脓毒症的贫血治疗（B级）。 推荐在较严重病例,当其APACHEII评 分25分时使用人体活化蛋白C治疗,并 以24ug/kg/h的剂量连续96h