重症肺炎的抗感染策略

1、 重症肺炎的界定标准重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗的若干问题 重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问 题。 重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生 率约12%。 与一般抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。 社区获得性肺炎 （CAP） 医院获得性肺炎 （HAP） 呼吸机相关性肺炎 （VAP） 医疗护理相关性肺炎 （HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其他：重危患者肺炎 目前尚无明确定义目前尚无明确定义 过去过去中毒休克性肺炎中毒休克性肺炎 目前目前-重症肺炎被普遍采用重症肺炎被普遍采用 更全面更全面 更符合临床实际：重

2、症肺炎并发呼吸衰竭较休克更更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更 常见。常见。 定义定义: : 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼 吸衰竭和其他系统明显受累的表现。吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 肺炎病变的范围肺炎病变的范围 对器官功能的影响对器官功能的影响 影响预后的危险因素影响预后的危险因素 19931993年年ATSATS关于关于SCAPSCAP的诊断标准的诊断标准： 1 1、呼吸频率：、呼吸频率：3030次次/min/min； 2 2、Pa2Pa260mmHg,60mmHg,氧合指数（氧合指数（Pa2/FiO2Pa2/FiO

3、2250250，需要进行机，需要进行机 械通气治疗；械通气治疗； 3 3、血压、血压90/60mmHg90/60mmHg； 4 4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院4848小时内病变进小时内病变进 展展50%50%； 5 5、少尿，尿量、少尿，尿量20ml/hr20ml/hr或或80ml/4hr80ml/4hr，或发生急性肾功能，或发生急性肾功能 衰竭需要透析治疗；衰竭需要透析治疗； 6 6、需要使用血管活性药物超过、需要使用血管活性药物超过4hr4hr。 主要标准：主要标准：1 1条条 感染性休克需要升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管 插管或机械通气。 肾衰

4、肺炎快速发展 次要标准：次要标准：3 3条条 呼吸频率30次min； PaO2/FiO2250 多肺叶浸润 意识障碍 血(BUN)7.1mmol/L 血WBC4000/mm3 血小板100，000/mm3 体温36 低血容量性休克需大量 静脉补液 19961996年年ATSATS关于关于SHAPSHAP的诊断标准：的诊断标准： 1 1、需要住、需要住ICUICU 2 2、2626条同条同SCAPSCAP SVAPSVAP的诊断标准：的诊断标准： 1 1、需要机械通气治疗、需要机械通气治疗 2 2、 2626条同条同SCAPSCAP 其中其中2525条最重要，也比较容易客观衡量。条最重要，也比较

5、容易客观衡量。 充血性心衰，肺梗塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累积 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，淋巴瘤 白血病肺浸润 结节病 肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气 道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、 白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50% 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特 异性也不理想 重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估肺炎严重性的评

6、估 重症肺炎治疗的若干问题 严重的低氧血症 严重而持久的低氧 隐匿或明显 血症 的脓毒血症 低血压 血清乳酸增加 通气血流 DIC 比例失调 年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的 重要预期因素 居住在护理之家或养老院 患有基础疾病或相关因素：患有基础疾病或相关因素：464675%75%有各种疾病有各种疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近一年有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 体征异常：体征异常： RRRR3030次次/min/min 脉搏脉搏120120次次/min/min 血压血压90/6

7、0mmHg90/60mmHg 体温体温4040或或3535 意识障碍意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。 实验室和影像学异常实验室和影像学异常 WBC20109/L或4109/L或中性粒细胞计数 1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2250,或PaCO250mmHg 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN) 7.1mmol/L； Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30； 血浆白蛋白2.5g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养 阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血 活酶时间(PTT)延长、血小板减

8、少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液。 治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高 的浓度的吸氧 年龄65岁 合并恶性肿瘤 胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压90mmHg或心率120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎 气管插管或气管切开 鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚 至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 基本评估： X线：明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推测病原菌 估计疾病严重程度 作为

9、评估治疗反应的基础 实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养 生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能 HIVHIV血清检查血清检查 血气分析血气分析 治疗前血培养（治疗前血培养（2 2次）次） 某些患者痰抗酸染色某些患者痰抗酸染色 军团菌检查军团菌检查 肺炎支原体、肺炎衣原体检查肺炎支原体、肺炎衣原体检查 胸水常规、细胞计数、涂片、培养胸水常规、细胞计数、涂片、培养 特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎 疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者 已经用多种抗生素治疗无效已经用多种抗

10、生素治疗无效 需要与非感染性肺疾病鉴别者需要与非感染性肺疾病鉴别者 确定：确定： 血和胸水培养的病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到的 病原菌浓度105cfu/ml(半定量+） 支气管肺泡灌洗液 104cfu/ml(+) 防污染毛刷标本103cfu/ml(+) 呼吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍 或以上滴度 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍增高 有意义：有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+） 合格痰标本少量生长，但与涂片结果一致 入院3天内多次痰培养为相同菌 血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32 血清嗜军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达 1:320，间接

11、荧光试验1:256或4倍增长达1:128 无意义：无意义： 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长(+) Systolic BP 收缩压90 mmHg 2 Multilobar X线示多肺叶受累 1 Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1 Respiratory rate 呼吸频率30 1 Tachyaardia 心动过速125 1 Confusion 意识障碍 1 Oxygen low 低氧血症 60 mmHg 2 P 动脉血 pH 7.35 2 最高分11分 0-2 分 低危 3-4 分 中危 5-6 分 高危 7 分 极高危 重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的

12、评估 重症肺炎治疗及若干问题重症肺炎治疗及若干问题 1.1.特异性诊断困难：特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可 行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能 代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培 养结果及组织学表现变得不可靠。 3.3.抗生素耐药：抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体 外药敏结果等问题存在困惑。 4.4.难以克服的宿主因素：难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、

13、营养不良和全身衰弱， 不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、 肝肾功能损害。 5.5.感染控制措施不力感染控制措施不力。 指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给 予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的 致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或 Ampc酶的肠杆菌科细菌。 AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介 导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰 胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要 的两类酶。 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况

14、评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、 机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺 类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培 养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试 验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱 的抗菌药物。 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治 疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗” 与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎， 威胁生命的肺炎， 多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部 感染。 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不 断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应

15、根据耐药监测 资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而 以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传 播与蔓延。 抗生素干预策略用于重症感染 可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。 策略性换药是循环用药的一种。 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶 抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生 素进行治疗。 采用联合治疗方案采用联合治疗方案2 23 3天后如疗效欠佳应更换抗天后如疗效欠佳应更换抗 生素生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药， 明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者

16、，需要与非感染性肺已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺 病鉴别病鉴别。 不主张不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。 增加细菌耐药的可能性增加细菌耐药的可能性 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、 肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其 他G杆菌亦常见； 慢阻肺者，G杆菌包括铜绿假单孢菌增加； 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑 制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯 类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨

17、基糖甙类。 青霉素中介耐药青霉素中介耐药(MIC 0.1(MIC 0.11.0 g/ml)1.0 g/ml)肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240G 240万万 U U静脉滴注静脉滴注q 4q 46h6h。 高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻 肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 Minimum Inhibitory Concentrations Minimum Inhibito

18、ry Concentrations 支气管扩张症并发肺炎，支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌是常见病原体，是常见病原体， 应针对性选择药物。亦有人提倡应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类喹诺酮类联合大环内酯类， 据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 疑有疑有吸入因素吸入因素时宜联合选用时宜联合选用抗厌氧菌的药物抗厌氧菌的药物，如甲硝，如甲硝 唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/ /舒巴坦钠、阿莫西舒巴坦钠、阿莫西 林林/ /克拉维酸。克拉维酸。 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状 明显

19、改善后35天停药，视不同病原体、病情严 重程度轻重而异。 重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重 要。 铜绿假单孢菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌 喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一 抗假单孢菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉 西林、替卡西林、美洛西林等； 广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维 酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考 拉宁 )； 碳青霉烯类(如亚胺培南)； 必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA)； 高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。 留取微生物检验标本留取微生物检验标本

20、( (痰、血液痰、血液) )须在抗菌治疗前须在抗菌治疗前 进行；进行； 经验治疗经验治疗48487272后对病情重新评估，有效者继后对病情重新评估，有效者继 续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果( (血培血培 养例外养例外) )； 无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊 断意义作出判断，合理调整抗生素。 治疗无效有4种表现： 病情持续恶化； 肺炎持续存在或扩展； 一度好转，72小时后恶化； 治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。 抗菌谱未有效覆盖致病菌； 致病菌耐药； 抗生素局部浓度低； 二重感染（肺内、肺外）； 出现系统性炎症反应综合征（S

21、IRS）和肺损伤。 ESBL： 对三代头孢菌素均不敏感对三代头孢菌素均不敏感 碳青霉烯类是合理的选择碳青霉烯类是合理的选择 应用具有应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素内酰胺酶抑制剂的抗生素 头孢吡肟的应用须根据药敏头孢吡肟的应用须根据药敏MICMIC监测监测 AmpC： 对三代头孢菌素不敏感对三代头孢菌素不敏感 头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选 喹诺酮类及氨基糖甙类喹诺酮类及氨基糖甙类 避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂 MRSA 发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及 中心置管的增加而

22、增加中心置管的增加而增加 选用万古霉素、替考拉宁选用万古霉素、替考拉宁 替考拉宁尤其适用于肾功能损害者替考拉宁尤其适用于肾功能损害者 多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的绿脓杆菌 可选用下列药物可选用下列药物 头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑他唑 巴坦、头孢哌酮巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+丁卡或氨曲南丁卡或氨曲南 可合用阿奇霉素可合用阿奇霉素 抑制生物被膜形成抑制生物被膜形成 嗜麦芽窄食假单孢菌嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺磺胺 加用下列药物之一加用下列药物之一 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/ /他唑巴他唑巴

23、坦、替卡西林坦、替卡西林/ /克拉维酸、头孢他啶克拉维酸、头孢他啶 随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生 率有上升趋势率有上升趋势 真菌感染特征真菌感染特征 临床表现无特异性临床表现无特异性 机会性真菌感染约机会性真菌感染约20%20%发生全身血行散播发生全身血行散播 90%90%出现真菌性肺炎出现真菌性肺炎 全身反应全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。寒战高热，甚至中毒性休克。 精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障 碍。碍。 局部反应局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状肺炎、脑膜炎、消化道症状 经验

24、性治疗经验性治疗： 白色念珠菌、隐球菌最常见，白色念珠菌、隐球菌最常见， 对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑 首选氟康唑首选氟康唑 针对性治疗针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，根据真菌检测结果和药敏试验， 针对性用药针对性用药 部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其 是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和 伴有败血症者。 机械通气目标机械通气目标 使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换； 避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防 止气压伤发生。 常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应 性降低的情况选择PEEP。 无创通气：包括CPAP、BiPAP。

25、侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。 分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭 时。 重症肺炎患者处于高代谢状态 炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神 经系统兴奋等因素 治疗初期即应予营养支持。 采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营 养。 蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比 20%、2030%、50%。 每天的蛋白质摄入量1.52g/kg 卡氮比为150180kcal：1g 危重患者可高达200300kcal:1g。 每天适量补充各种维生素及微量元素。 调整电解质用量 注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。 1.肠道内营养 分为部分肠内营养（PEN）和全肠道内营养 （TEN）。 重症肺炎一般采用TEN。 符合肠道生理过程； 降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率； 避免营养液对患者肝实质的影响； 操作技术、护理要求相对简便。 可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。 2.部分肠道内和肠道内营养（PENPPN）。 3.肠道外营养又可分部分肠道外营养 （PPN）和全肠道外营养（TPN）。 目前尚无明确定义目前尚无明确定义 过去过去中毒休克性肺炎中毒休克性肺炎 目前目前-重症肺炎被普遍采用重症肺炎被普遍采用 更全面更全面 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更 常见。常