黄疸病证治规律研究-课件

1、 黄疸病 黄疸病，是中医临床常见的一个独立病症。中医对黄 疸的认识和治疗有着悠久的历史，具有丰厚的积淀， 从黄帝内经最早提出黄疸病以后,历代医家对黄疸 病的病因病机、证治方药的认识不断深化，积累了丰 富经验。 目录 一、黄疸病的定义一、黄疸病的定义 二、病因病机二、病因病机 三、病位三、病位 四、分证理论四、分证理论 五、治法五、治法 六、判断预后六、判断预后 七、代表方七、代表方 一、黄疸病的定义 说文解字在解释疸字时指出：“疸，黄病也”。 素问平人气象论篇第十八提出：“溺黄赤，安卧者， 黄疸。目黄者曰黄疸”。 灵枢论疾诊尺又云：“面色微黄，齿垢黄，爪 甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而

2、涩，不嗜食。” 明确提出了黄疸病的病名，并同时指出目黄、小便黄、面 色黄、爪甲黄等是黄疸病的主症。 晋葛洪在肘后备急方也指出：“见眼中黄,渐至面黄 及 举身皆黄,急令溺白纸,纸即如柏染者 ”的描述,基本包含了 现代意义黄疸病症的物理诊断要素，即目黄、皮肤黄、小 便黄。 明浅田宗伯在先哲医话中又曰：“黄瘅始萌以三候 为 征，曰眼中黄，曰心下痞，曰小便黄是也。虽身色如故， 有此三候，则为确矣。又瘅愈以眼黄去为征也”。把“眼 黄 去”作为黄疸病愈的一个指标。 张景岳也明确指出：“身面眼目黄如金色，小便黄而无汗 者，曰黄疸”。 现代医学认为，胆红素代谢发生障碍、紊乱，在血中潴 留，形成高胆红素血症。

3、当血中胆红素达到一定量时，可将巩膜、皮肤和粘膜等部 位染黄，临床上称之为黄疸。 若血清胆红素浓度升高未达到一定范围时，肉眼不能察 觉，则称为隐性黄疸。 二、病因病机 1、湿邪困阻 湿是黄疸病的主要致病因素。 张仲景在金匮要略提出，“然黄家所得，从湿得之”。 而湿的来源主要是两条途径： 一是湿邪由表入里，湿郁热蒸而发黄； 二是各种原因损伤脾胃，脾失健运，湿由内生，郁而发黄。 1、湿邪困阻 早期医家多注重外来之水湿（如外感风湿、入水），明 清时逐渐倾向于内之湿邪。认为湿邪内蕴于脾，脾色外露， 是发黄主要原因。湿有湿热和寒湿，杨士瀛在仁斋直指方 论五疸论提出：“五疸，虽不同，其为黄则一，自 本 自根

4、，未有非热非湿而能致病者也。湿也,热也,又岂无轻重 之别乎?湿气胜则熏黄如晦,热气胜则橘黄而明。盖脾主肌肉, 土色尚黄,湿热内蒸,或轻或重,不容掩于外矣。”提示湿热是 黄疸形成的必要条件，但有热重于湿，及湿重于热之别。最 早明确地将黄疸分为热、湿两类。 张仲景注重湿热 也认识寒湿的作用 1、湿邪困阻 仲景在金匮要略中指出:“阳明病脉迟，食 难用饱此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。 所以然者，脉迟故也”，指出中焦有寒，水谷 不化，清浊相混，可以致发黄疸。 伤寒论阳明病篇“伤寒发汗已,身目为黄, 所以然者,以寒湿在里不解故也”，进一步明 确说明寒湿可致发黄。 2、 瘀血内阻瘀血内阻 瘀,说文解字谓“积

5、血也”。乃血流瘀滞之意。最早 提出瘀热发黄的，当属医圣张仲景。“瘀热”二字三次出 现在伤寒论中。124条“太阳病六七日，表证仍在， 脉微沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当鞭满， 小便自利，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里 故也。抵挡汤主之”。236条：“阳明病，发热汗出者， 此为热越，不能发黄。瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿 汤主之”，262条“伤寒，瘀热在里，身必黄。麻黄连翘 赤小豆汤主之”。 在金匮要略里总结性提出“瘀热以行”。认为湿热由 气分进入血分形成瘀才能发黄。 2 2、 瘀血内阻瘀血内阻 清程国彭在医学心悟中提出:“瘀血与积热熏蒸，故见 黄色也，去瘀生新，而黄自退。”说

6、明去瘀是其治疗关键。 近代关幼波临床经验选中又说：“湿热胶固之邪，瘀 热入于血分，阻滞百脉，逼迫胆液外溢浸渍于肌肤，才能 出现黄疸。” 这与现代医学所认为的，黄疸都是由于在致病因素的作用 下，肝内毛细胆管、胆小管或肝外肝总管、肝总管或胆道 口壶腹等产生完全性或不完全性之瘀塞，导致胆汁外溢而 形成黄疸的观点相一致的。 3、风邪外犯风邪外犯 内经云：“风者，百病之长也”。 金匮要略黄疸病篇论及：“寸口脉浮而缓，浮则为 风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以 行”。详细阐述了风邪挟湿致黄的病机。同时曰：“风寒 相 搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不 通，阴被其寒，热流膀胱

7、，身体尽黄，名曰谷疸”。指出 谷疸始于风寒而成于饮食，不论其中间环节有任何变化， 但其发病与风邪相关不容否认。 4、脾肾亏虚、脾肾亏虚 素问通评虚实论中指出：“黄疸，久逆之所 生也”，从侧面反映了黄疸病的产生有其慢性病理基 础，非一蹴而就，而久病则多属虚证。 灵枢经脉篇也论及脾、肾“所生病”可以出现黄 疸。内经中已经认识到了黄疸病不仅有实证，也 有虚证。病位主要责之于脾、肾。 金匮要略黄疸病篇中指出：“额上黑，微汗出， 手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳 疸。” 三、病位 内经指出黄疸病位主要为脾胃，素问阴阳应象 大论首先出现五行说的论述,指出：“脾生肉在 色为黄”。而在将“脾”与

8、“黄”、“肌肉”联系在 一起,黄为 脾之色,黄疸的出现是脾之本色外露，肌肉乏力也与脾 之功能欠佳有关, 绝大多数医家论述黄疸病时将素 问平人气象论中“溺黄赤,安卧者,黄疸”作为源头, 而 这一原文刚好有黄和乏力两个要素。 三、病位 张仲景金匮要略黄疸病脉证并治曰:“寸口脉浮而缓,浮 则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色为黄,瘀热以 行”。这里“脾”与“黄疸”就明确地联系在一起了。 伤寒论辨阳明病脉证并治中提出：“太阴者,身当发 黄”。 有人通过计算机对古代针灸治疗黄疸的循经取穴 特 点进行分析，得出以脾胃经穴为主治的结论 ，并对古代 医案数据库的统计亦发现“脾胃湿热”是最常见的临床证 型

9、。 四、分证理论 自内经以后，对黄疸病分证论治最为详细的当数 张仲景。 张仲景在伤寒杂病论提出外感发黄和内伤发黄， 仲景在金匮要略黄疸病篇把黄疸分为五疸，即： 黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸，黑疸。原文如下： 1、谷疸 谷疸：趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为 寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，风 寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下 流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名 曰谷疸。阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头 眩，必小便难，此欲作谷疸。 2、酒疸 酒疸：腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲 吐，名曰酒疸。夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中 热，足下热，是其

10、证也。酒黄疸者，或无热，靖言了 了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下 之。酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸下之，久 久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑， 皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 3、女劳疸：额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀 胱急，小便自利，名曰女劳疸。 4、黄疸：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和 里实，当下之，宜大黄硝石汤。 5、黑疸：黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之； 膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。 四、分证理论 晋葛洪在此基础上略作改动，把黑疸删去，改为黄汗。 其在肘后备急方治卒发黄疸诸黄病第三十一中曰： “

11、疸病有五，谓黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗”。 五疸分证法，在很长一段时间后世医家沿袭下来，如 唐孙思邈在千金要方中记载：“论曰：黄有五种， 有黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸”。 五、治法 内经对黄疸病的治疗论述极少，素问玉机真藏 论曰：“发疸，腹中热，烦心出黄时，可按、 可 药、可浴”。 提出黄疸病可以用针灸、药物内服及外 洗法等多种治疗方法。灵枢经脉论及脾肾“所生 病”可以出现黄疸时，提出 “盛则泻之，虚则补之， 热 则疾之，寒则留之”的治疗原则。 1、清利湿热、清利湿热 张仲景总结性提出 “诸病黄家，但利其小便”的治疗原 则。其代表方为清热利湿之茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子 大黄汤、茵陈五

12、苓散。 明王肯堂在证治准绳黄疸门中又说“大法利小便， 除湿热”。 宋窦材也指出阳黄实证，治则清湿热，利小便。 2、 温化寒湿温化寒湿 关于寒湿发黄的治疗，张仲景在伤寒论确立了“ 不可下也，于寒湿中求之”之治则，但未给出具体的方剂。 宋韩袛和大胆质疑，曰“伤寒病发黄者，古今皆为阳证 治 之，往往投大黄、栀子、柏皮、黄连，茵陈之类，亦未尝 得十全”。并根据仲景“于寒湿中求之”之治法依据，提 出阴 黄不宜服用茵陈汤，而应以“汤药治之”。制定茵陈茯苓 汤、茵陈四逆散、小茵陈汤等七首温里散寒祛湿退黄方 剂。 3、活血化瘀、活血化瘀 瘀血与热互结，郁而发为黄疸；瘀血内结，气血阻 滞，则少腹硬满，胸胁刺痛固

13、定，脉沉涩，舌暗；瘀 血阻滞，血不归经，则下血如豚肝；血热上乘于心,则 发狂。仲景治黄疸之茵陈、硝石、栀子、猪膏皆为治 黄疸病血分之药，重者用抵挡汤破血逐瘀。 近现代治疗黄疸开始重视活血、凉血。现代肝病专家关 幼波总结治疗黄疸病的经验时说:“阳黄的治疗仍以清热利 湿为常法,重视疏肝利水之惯例,以治中焦为要害,突出活血 、解毒、化痰”，总结出“治黄必治血,血行黄易却;治黄 须解 毒,毒解黄易除;治黄要化痰,痰化黄易散”的治黄原则, 具 体 提出了凉血活血、养血活血、温通血脉等不同的治法，并 认为“治黄必治血”的治法是黄疸施治的要点，显示了关 老 对黄疸病用治血法的重视,也是对金匮要略瘀热致黄 的

14、进一步发挥。 现代研究证明，活血化瘀药具有减轻肝细胞变性、坏死， 保护肝细胞，改善肝脏微循环及抗肝纤维化作用。 4、 发汗解表发汗解表 此法主要适用于黄疸兼表证。 伤寒论曰：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤 小豆汤主之”。外感风寒，表邪未解，湿热蕴蒸于里而发 为黄疸，应解表散邪，方用麻黄连翘赤小豆汤。正如 清吴谦在医宗金鉴中注解伤寒论所说：“用麻 黄 汤以开其标，使黄从外散，去桂枝者，避其热也。佐姜枣 者，和营卫也，加连翘、桑白皮以泻其热，赤小豆以利其 湿，共成治表实黄之效也。” 若属表虚，则可用桂枝加黄芪汤调和营卫以发汗解表。如 金匮要略黄疸病脉证并治篇所说：“假令脉浮，当 以 汗解之，

15、宜桂枝加黄芪汤主之”。 六、判断预后六、判断预后 1、以口渴与否判断预后、以口渴与否判断预后 张仲景云：“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其 疸 易治。”朱丹溪亦云：“久而面黑黄色，及有渴者不 治；不渴者可治”。口渴，是湿热化燥的现象，同时 也 意味着病邪入里热重，病势正在发展，故难治；如口 不渴，是病邪尚浅，里热不盛，正气尚能胜邪，故易 治。 2、以大便通利与否判断预后、以大便通利与否判断预后 黄疸大便是否通利，关系到病邪的出路。若腑气不 通，必须通下，不但酒疸、谷疸用下法，从大便泻去 其邪，即如女劳疸大便亦应通畅，如服硝石矾石散 后，“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候 也”。 据此推

16、论，则大便畅者，其病顺，大便难者，其病逆。 3、以腹满与否判断预后、以腹满与否判断预后 黄疸乃脾湿中阻，气机不畅所致，故腹满为黄疸病常 有症状。如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“酒黄 疸者 腹满欲吐”等。但在黄疸病的某一阶段，出现腹满症 状 乃为危重之候，如仲景提出“女劳疸，腹如水状不 治”，“黑疸， 腹满者难治”，提示病情已经进入脾 肾两 败之期。 4、以小便通利与否判断预后、以小便通利与否判断预后 张仲景说：“若小便自利，不能发黄”。“脉沉，渴 欲饮 水，小便不利者，皆发黄。”说明小便不利，湿无去 路，是发疸的原因。进一步说明，病黄疸后，小便仍 不利，其病当然也就严重。故仲景强调：“诸病黄

17、家， 但利其小便”。使湿热从小便迅速排泄，这是治疗黄 疸 的大法。同时仲景在茵陈蒿汤方后说：“小便当利， 尿 如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。” 说 明服药后小便通利，湿热下泄，黄疸自然减退。 七、代表方 茵陈蒿汤： 茵陈 栀子 大黄 清利阳明湿热 疏利肝胆气机 清热燥湿除烦 泻热燥湿 推陈致新 导瘀下行 对54部古籍治疗黄疸的药物归经及常用 药物归经进行 统计，涉及方217首，药物160味，对 164味药物出现 频率进行统计，排名前10位药物（除甘 草）。 七、代表方 药物总数（频次） 茵陈 39 大黄 26 白术 25 茯苓 24 栀子 22 芍药 17 黄连 15 枳实 15

18、 黄芩 14 人参 12 茵陈，归脾胃肝胆经，具有清热利湿，退 黄疸之功效。本经记载：“茵陈，主 风湿寒热邪气，热结黄疸”，本草正义 又曰：“茵陈，味淡利水，乃治脾胃二家 湿热之专药。湿疸、酒疸，身黄溲赤加如 酱，皆胃土蕴湿积热之证，古今皆以此物 为主，其效甚速”。 类别 总量（个） 百分比（%） 归脾经 52 24.11 归肝经 53 24.78 归心经 31 14.49 归肺经 47 21.96 归肾经 31 14.49 合计 214 100 归经频率为342次，其中归五脏经为214频次。 14.49% 14.49% 24.11% 24.78% 21.96% 脾肝心肺肾 病机特点：湿热蕴结熏蒸，湿热并重 审证要点：身目黄，黄色鲜明，脘腹胀满 或胁胀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 现代药理研究：本方具有保肝利胆、降血脂、抗突 变、接触胃肠道平滑肌痉挛、增强肠胃推进功能、抗 炎、抗菌、抗病毒、增强机体免疫能力等作用。 急性肝炎,发病急骤,多以转氨酶升高为主, 临床表现为乏力、纳呆、 右胁疼痛、 小 便黄赤等,辨证属肝炎气分证。常用的经 方为茵陈蒿汤、杏仁石膏汤等方治疗。 喜用柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减(茵陈、 栀子、柴胡、黄芩、甘草、半夏、竹茹、 风尾草、水红花子), 来疏利肝胆、清热 利湿,用于湿热俱盛的急性黄疸性肝炎。 湿热侵犯上焦。 既