慢性肾功能不全护理查房 (2)

1、 病例简介 病因 诊断 分期 临床表现 血液透析 护理 慢性肾功能不全是指各种原因引起的慢性肾脏结慢性肾功能不全是指各种原因引起的慢性肾脏结 构和功能异常，伴或不伴有构和功能异常，伴或不伴有肾小球肾小球滤过率下降。滤过率下降。 慢性肾衰是指各种原发或继发慢性肾脏病进行性慢性肾衰是指各种原发或继发慢性肾脏病进行性 进展引起的肾小球滤过率下降和肾功能损害，出进展引起的肾小球滤过率下降和肾功能损害，出 现以代谢产物潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱现以代谢产物潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱 为主要表现的临床综合征。为主要表现的临床综合征。 。 原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性原发性：肾小球肾炎、肾盂

2、肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。肾炎、多囊肾等。 继发性：继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。肾病、多发性骨髓瘤等。 机理未明，可能是多种机制共同作用。机理未明，可能是多种机制共同作用。 （一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学说 1960年年 Brick等提出等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行 肥大，最终功能逐渐丧失。肥大，最终功能逐渐丧失。 慢性肾功能不全发病机理 （三）肾小球高压和代偿性肥大学说（三）肾小球高压和代偿性肥大学说 （四）肾小管高代谢学说（四）肾小管高代谢学说 （五）脂代谢紊乱学说

3、（五）脂代谢紊乱学说 （六）尿毒症毒素学说（六）尿毒症毒素学说 （七）其它（七）其它 RAS系统系统 转化生长因子转化生长因子 肾脏具有强大的储备功能，肾功能的丧失是一个较长的发肾脏具有强大的储备功能，肾功能的丧失是一个较长的发 展过程，在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现。临展过程，在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现。临 床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期 第第1 1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常的期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常的 50%50%，肾小球滤过率（，肾小球滤过率（GFRGFR）减少至减少至50-8

4、0ml/min50-80ml/min，血清肌血清肌 酐（酐（ScrScr）133-177mol/L133-177mol/L，尿素氮（尿素氮（BUNBUN）9mmol/L9mmol/L。临临 床以原发病症状为主要表现。床以原发病症状为主要表现。 第第2 2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损50%-70%50%-70%， GFRGFR减少至减少至25ml-50ml25ml-50ml，Scr186-442mol/LScr186-442mol/L，BUN9-BUN9- 20mmol/L20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度贫临床出现轻度氮质血症症

5、状，如乏力、轻度贫 血、食欲减退等。血、食欲减退等。 第第3 3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾单位减少期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾单位减少 75%-90%75%-90%，GFRGFR减少至减少至10-25ml/min10-25ml/min，Scr451-707mol/LScr451-707mol/L， BUN7.9-28.6 mmol/LBUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血，代谢性酸中临床症状表现为贫血，代谢性酸中 毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等明显氮质血症症毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等明显氮质血症症 状。状。 第第4 4期（尿毒症晚期或肾衰终末

6、期）：肾功能衰竭进一步期（尿毒症晚期或肾衰终末期）：肾功能衰竭进一步 发展，残存肾单位仅为正常的发展，残存肾单位仅为正常的10%10%以下，以下，GFRGFR低于低于10 10 ml/minml/min，ScrScr大于大于800mol/L800mol/L，BUNBUN大于大于28.6 mmol/L28.6 mmol/L。临临 床表现为尿毒症症状群，尤其胃肠道、心血管和神经系统床表现为尿毒症症状群，尤其胃肠道、心血管和神经系统 症状更加突出。症状更加突出。 一一.水，电解质和酸碱平衡紊乱：可出现脱水，或水肿，高钠水，电解质和酸碱平衡紊乱：可出现脱水，或水肿，高钠 或低钠，高钾或低钾，高磷血症，

7、高镁血症或代谢性酸中或低钠，高钾或低钾，高磷血症，高镁血症或代谢性酸中 毒。毒。 二二.糖，脂肪，蛋白质代谢障碍：糖耐量减低，高脂血症。糖，脂肪，蛋白质代谢障碍：糖耐量减低，高脂血症。 三三.各系统体征：各系统体征： 1.消化系统：纳差，恶心，呕吐，腹胀，腹泻，口腔炎，上消化系统：纳差，恶心，呕吐，腹胀，腹泻，口腔炎，上 消化道出血等。晚期病人呼吸中有尿味。消化道出血等。晚期病人呼吸中有尿味。 2.心血管系统：可出现高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥心血管系统：可出现高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥 样硬化样硬化. 3.呼吸系统气促等表现。心功能不全时可发生肺水肿呼吸系统气促等表现。心功能不全时

8、可发生肺水肿. 4.血液系统：可有贫血，出血倾向，如鼻出血，皮肤瘀斑，血液系统：可有贫血，出血倾向，如鼻出血，皮肤瘀斑， 重者出现消化道出血或颅内出血。重者出现消化道出血或颅内出血。 5.皮肤表现：可出现瘙痒，干燥，伴有皮屑脱落。面色皮肤表现：可出现瘙痒，干燥，伴有皮屑脱落。面色 苍白或色素沉着异常呈黄褐色，为尿毒症病人的特征性苍白或色素沉着异常呈黄褐色，为尿毒症病人的特征性 面容。面容。 6.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 7.神经，肌肉系统表现：疲乏，失眠，注意力不集中，神经，肌肉系统表现：疲乏，失眠，注意力不集中， 后期可有性格改变，抑郁，谵妄，幻觉，昏迷等。后期可有性格改变，抑郁，谵

9、妄，幻觉，昏迷等。 8.内分泌失调。内分泌失调。 9.感染：感染是慢性肾衰主要死因之一。与免疫功能低感染：感染是慢性肾衰主要死因之一。与免疫功能低 下，白细胞功能异常等有关。常见肺部感染，尿路感染下，白细胞功能异常等有关。常见肺部感染，尿路感染 及皮肤等部位感染。及皮肤等部位感染。 血常规检查：红细胞计数下降，血红蛋白浓度降血常规检查：红细胞计数下降，血红蛋白浓度降 低，白细胞计数可升高或降低。低，白细胞计数可升高或降低。 尿常规检查：夜尿增多，尿渗透压下降，尿检中尿常规检查：夜尿增多，尿渗透压下降，尿检中 可见红细胞，白细胞，颗粒管型和蜡样管型。可见红细胞，白细胞，颗粒管型和蜡样管型。 肾功

10、能检查：肌酐，尿素氮水平增高，肌酐清除肾功能检查：肌酐，尿素氮水平增高，肌酐清除 率降低。率降低。 生化检查：钙低，磷高，血钾血钠升高或者降低，生化检查：钙低，磷高，血钾血钠升高或者降低， 可有代谢性酸中毒等。可有代谢性酸中毒等。 影像学检查：影像学检查：B超，超，X线线,CT 示双肾缩小。示双肾缩小。 一一.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素： 积极治疗引起慢性肾衰的原发疾病，如高血压，糖尿病积极治疗引起慢性肾衰的原发疾病，如高血压，糖尿病 肾病，狼疮性肾炎等。肾病，狼疮性肾炎等。 二二.营养治疗：营养治疗： 1.饮食治疗饮食治疗 2.应用必须氨基酸或

11、应用必须氨基酸或-酮酸酮酸 三三.控制高血压和肾小球内高压力：为延缓慢性肾衰进展控制高血压和肾小球内高压力：为延缓慢性肾衰进展 的重要措施之一，首选的重要措施之一，首选ACEI制剂和血管紧张素制剂和血管紧张素受体拮受体拮 抗剂。抗剂。 四四.贫血的治疗贫血的治疗 五五.纠正水电解质平衡的治疗：水肿者限制盐和水的摄入，纠正水电解质平衡的治疗：水肿者限制盐和水的摄入， 纠正高钾血症及代谢性酸中毒。纠正高钾血症及代谢性酸中毒。 六六.控制感染控制感染 七七.其他对症治疗其他对症治疗 八八.替代治疗：血液透析及肾移植。替代治疗：血液透析及肾移植。 透析治疗的指征：透析治疗的指征： 维持性透析维持性透析

12、 SCr707umol/L CCr60岁岁 有明显周围神经病变有明显周围神经病变 动静脉内瘘是血液透 析患者的“生命线”。 是维持性血液透析患 者长期使用的永久性 血管通路。 高钾血症高钾血症 6.5 mmol/L l 难于控制的水钠储留或心功能衰竭难于控制的水钠储留或心功能衰竭 l 难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒 l 严重的尿毒症并发症严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状心包炎、消化道出血、中枢神经症状 1.向病人介绍相关知识，消除恐惧心理向病人介绍相关知识，消除恐惧心理 2.评估一般情况，包括生命体征，有无水肿，体重增长情评估一般情况，包括生命体征，有无水肿，

13、体重增长情 况，有无出血倾向等。况，有无出血倾向等。 3.了解病人的透析方法，次数，透析时间及抗凝剂的应用，了解病人的透析方法，次数，透析时间及抗凝剂的应用， 检查管路是否通畅。局部有无渗血，渗液等。透析前取血检查管路是否通畅。局部有无渗血，渗液等。透析前取血 标本送检，监测指标及频率。标本送检，监测指标及频率。 4.透析时观察病人生命体征及各透析指标是否正常，及时透析时观察病人生命体征及各透析指标是否正常，及时 发现病人的不适或透析并发症，及时处理。发现病人的不适或透析并发症，及时处理。 5.透析结束时注意穿刺部位的压迫止血，测量血压，询问透析结束时注意穿刺部位的压迫止血，测量血压，询问 病

14、人有无头晕，出冷汗等不适。病人有无头晕，出冷汗等不适。 (1)(1)临时性血管通路；临时性血管通路是在紧急血透时因临时性血管通路；临时性血管通路是在紧急血透时因 永久性血管通路未建立或尚未成熟时所采取的方法。它包永久性血管通路未建立或尚未成熟时所采取的方法。它包 括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插管术及括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插管术及 直接动脉穿刺术等。直接动脉穿刺术等。 插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防 感染发生；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路通畅，感染发生；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路

15、通畅， 每次每次HDHD结束后要用肝素盐水（结束后要用肝素盐水（2ml2ml含肝素含肝素500-1500IU500-1500IU）封封 管，以抗凝，防管路堵塞，每次管，以抗凝，防管路堵塞，每次HDHD开始前，应用注射器抽开始前，应用注射器抽 吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流 量。量。 （2.）永久性血管通路；它是将病人肢体邻近的动静通过外）永久性血管通路；它是将病人肢体邻近的动静通过外 科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血流科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血流 至静脉。其护理要点；检查是否通畅，静脉侧

16、应能触到至静脉。其护理要点；检查是否通畅，静脉侧应能触到 震颤，听到杂音。术后震颤，听到杂音。术后4-6周方可使用。禁止在内瘘侧血周方可使用。禁止在内瘘侧血 管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等，管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等， 避免包扎过紧，防止受压。穿刺应注意距瘘吻合口避免包扎过紧，防止受压。穿刺应注意距瘘吻合口5cm 以上。两针间的距离以上。两针间的距离8-10cm或以上，力求一针见血，并或以上，力求一针见血，并 在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀，不产生假性在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀，不产生假性 动脉瘤。动脉瘤。HD结束拔除穿刺针时，止血方

17、法要正确有效，结束拔除穿刺针时，止血方法要正确有效， 以免形成血肿，使瘘管堵塞。注意保持局部清洁、干燥，以免形成血肿，使瘘管堵塞。注意保持局部清洁、干燥， 严防感染。严防感染。 患者于福友，老年男性，汉族，患者于福友，老年男性，汉族，76岁，退休工人于岁，退休工人于2014 年年3月月10日主诉：日主诉：“反复少尿，呕吐，恶心，浮肿八年，反复少尿，呕吐，恶心，浮肿八年， 维持血液透析治疗四年维持血液透析治疗四年”以：以：“慢性肾功能不全慢性肾功能不全”收住我收住我 科。首次科。首次T36.2c,P82次次/分分,R21次次/分分,BP185/87mmHg。 给以抗炎，平喘，血液透析对症治疗。给

18、予优质低蛋白，给以抗炎，平喘，血液透析对症治疗。给予优质低蛋白， 低盐，低磷高热量饮食。入院后血液检查示：血红蛋白低盐，低磷高热量饮食。入院后血液检查示：血红蛋白 47.14g/l,于于3月月11日遵医嘱输入红细胞悬液日遵医嘱输入红细胞悬液2u,3月月12日复日复 查红细胞为查红细胞为70.21g/l.3月月17日查血常规示：白细胞日查血常规示：白细胞 2.99x109/l,血红蛋白血红蛋白55.12g/l,红细胞红细胞2.17x1012/l,3月月 17日遵医嘱再次输入红细胞血液日遵医嘱再次输入红细胞血液2u，3月月18日血常规示：日血常规示： 白细胞白细胞3.34x10/l,血红蛋白血红蛋

19、白53.16g/l,红细胞红细胞2.15x1012/l. 肺肺CT示：肺气肿，双侧包裹性积液。示：肺气肿，双侧包裹性积液。B超检查示：双肾弥超检查示：双肾弥 漫性改变，双侧胸腔及盆腔，腹腔均有积液。现患者精神漫性改变，双侧胸腔及盆腔，腹腔均有积液。现患者精神 好，每周一，三，五行血液透析治疗。好，每周一，三，五行血液透析治疗。 1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退，消化系统功与食欲减退，消化系统功 能紊乱，长期限制蛋白质摄入有关能紊乱，长期限制蛋白质摄入有关 2.体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮 水，或

20、补液不当等因素有关。水，或补液不当等因素有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿，皮肤瘙痒，凝血机有皮肤完整性受损的危险：与水肿，皮肤瘙痒，凝血机 制异常，机体抵抗力下降有关制异常，机体抵抗力下降有关 4.活动无耐力：与并发高血压，心衰，贫血，水，电解质活动无耐力：与并发高血压，心衰，贫血，水，电解质 和酸碱平衡紊乱有关。和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，有感染的危险：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常， 透析等有关。透析等有关。 （1 1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。 （2 2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。

21、）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。 （3 3）病人无感染等并发症发生）病人无感染等并发症发生 （4 4）水肿减轻或消褪，皮肤清洁完整）水肿减轻或消褪，皮肤清洁完整 （5 5）住院期间未发生感染）住院期间未发生感染 一一. .休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡 眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时，眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时， 鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认法入睡鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认法入睡 者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估针者应遵医嘱应用镇静催

22、眠药。对病人活动耐力进行评估针 对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期 卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾 功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活 动方式。动方式。 二：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓二：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRFCRF病程进展，饮食病程进展，饮食 原则原则 是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。 1 1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质

23、为提供热量）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量 而分解，热量每日而分解，热量每日126-140kJ/kg126-140kJ/kg（约每日约每日1800-1800- 2000kcal2000kcal），），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀 粉提供。粉提供。 2 2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入 0.6g/kg0.6g/kg，血透病人每周透析血透病人每周透析1 1次为每日次为每日0.6-0.8g/kg0.6-0.8g/kg，每每 周周2 2次为次为0.8-1.0g/kg0.8-1.0g/kg

24、，每周每周3 3次为每日次为每日1.0-1.2g/kg1.0-1.2g/kg，CAPDCAPD 病人每日病人每日1.5g/kg1.5g/kg。蛋白质蛋白质2/32/3来自高生物价的动物性蛋白来自高生物价的动物性蛋白 质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/31/3为低生物价的植物为低生物价的植物 性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价 的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果 类、豆类等。类、豆类等。 高蛋白（高价优质蛋白），摄入 量为1.2kg/天

25、，热量摄入为126- 188千焦/千克。 高钙（以药物补钙为主，食物为 辅） 低钾 、低磷 避免使用含钾量高 的食物：如香蕉，豆类，干果等， 控制含磷的食物：如豆制品，动 物内脏，在用餐的同时服用磷结 合剂。 低钠（低盐） 摄入量限制在2-3 克/天内。 水（包含食物中的水分），水的 摄入量=尿量+500ml 3 3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g3-5g， 否则按否则按1-2g1-2g供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番 茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天茄酱内亦含有钠

26、，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天 然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖 醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。 4 4）钾：尿量超过）钾：尿量超过1000ml1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制无需限钾，但当尿少时要严格限制 钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁， 以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。 5 5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取 过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组 织的危险。摄取量为织的危险。摄取量为600-800mg/d600-800mg/d，必要时配合服用磷结必要时配合服用磷结 合剂。合剂。 6 6 ）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮 过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充 水溶性维生素，尤其是