病历检查整改通知单

1、医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年01月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：数个病程记录缺签名； 使用奥美拉唑未记录首程诊断依据不足以支持诊断，请再斟酌；数个病程记录缺上级医师签名病案首页有空缺未填大病历现病史复制黏贴首程未修改开头部分原因、措施及评价：病程记录系整个医疗文件中核心部分，病情任何变化，用药目的，治疗情况均应在其中详细描述，上月检查所发现问题大多为责任心问题。整改措施：加强医师自身学习，规范医疗行为，病历书写严格按照江苏省病历书写规范执行。杜绝病历中所出现的空

2、项缺项问题，杜绝复制现象，完成病历及时让上级医师审阅签字。评价：整体病历在检查中发现问题较少，通过整改也能有较大改观。科室负责人签字：xx20xx年1月29日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年02月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：电休克治疗单填写欠完整。患者精神检查中发现被害妄想，但在鉴别时写为未发现幻觉妄想等症状，存在矛盾；大病历现病史中把既往史也粘贴上了；自动出院告知书未签名首次病程记录自杀及攻击风险因素量表未把分数写上 部分病历中还存在空项，缺

3、项现象。原因、措施及评价：电休克作为精神科特殊治疗，须和家属沟通，详细告知，签字，才能实施，病史中出现严重复制且错误复制。出现上述情况原因多种，其中疏忽因素较多，责任心欠缺也为原因整改措施：经管医师加强责任心，平时运行病历及出院病历都需仔细检查，主动发现问题。管理人员在于加强督促，对年轻医师重在带教，辅导，严格把关每份病历。评价：整体良好，细节需要提升。科室负责人签字：xx20xx年2月29日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年3月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报

4、和院考核）：病程缺签名；缺转出记录大病历摘要过于简单；无身份证复印件未注明原因大病历病历摘要中的精神检查与其它地方明显不符；大病历及病程记录均无上级医师签名；首程中未做风险评估；入院后各项检查结果未记录，用博思清未在病程中记录。原因、措施及评价：综合上述检查发现问题原因归纳： 医生在医疗记录时缺少认真，细致态度，本次检查结果内容告知每位医师，督促大家在今后工作应加强责任心，对于易疏忽遗漏处加以检查，对于特殊用药，检查结果均应在病历中详细全面体现，包括治疗原因，治疗过程中病情变化，用药反应，转归，检查结果，异常原因分析，处理，后续检查等评价：整体良好，细节需要提升。在院及出院病历科室自查中发现问

5、题均为普遍性问题，医师稍作认真检查即能避免。科室负责人签字：xx20xx年3月30日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年04月） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：1. 大病历体格检查有缺项；大病历摘要过于简单；病情评估过于简单2. 摘要中起病选亚急性起病不合适；未按医务科规定格式书写首程；缺身份证复印件未注明原因3. 特殊用药及检查结果未记录4. 缺身份证复印件。原因、措施及评价：本次检查又见身份证复印件缺，检查结果及用药记录没有，综合上述问题原因分析：仍为

6、工作态度及责任心原因，问题简单，稍微注意即可克服，组织科室例会，针对上述问题开展讨论，一致认为在以后工作中必须加强责任心，尽量做到细致认真。评价：整体情况可以，较前有改善，病历内涵及科室质控需持续改进。科室负责人签字：xx20xx年04月30日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年05月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：大病历摘要过于简单；患者存在脑器质性疾病，入院后意识不清，但在首次病程记录中鉴别诊断称患者无器质性疾病，无意识障碍；自备药审批单无主任签字

7、。大病历体格检查存在多个缺项；第二、第三天病程记录雷同处过多。大病历摘要过于简单；首程诊疗计划过于简单，缺病前评估等项目；无身份证复印件未注明原因原因、措施及评价：本次医务科集中检查病历中发现问题为共性问题，之前多次检查中也发现，如病历摘要过于简单，空项，复制黏贴，等等，究其原因还是医师在临床工作中缺乏细致，认真的工作态度，上述问题曾经反复提出须加以注意，然具体工作中仍多次重复出现，针对上述问题提出初步措施：继续不断督促，必要时具体考核到个人。评价：整体运行病历质量尚可，之前查到问题较前有改善，病历内涵还需要不断持续改进。科室负责人签字：xx20xx年05月30日医务科评价: 年月日医院 医疗

8、质量检查整改通知记录单 （20xx年06月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：电子病历未及时签名；大病历、首程中过敏史未填写内容；大病历有多个选项未勾选、填写。诊疗计划缺病情评估等内容。20xx-6-17日开始的病程记录时间记录错误，都写成了5月。住院证缺医生签字；停用抗生素未记录现病史中患者的言语应加双引号；体格检查中齿空白；出院记录未打印完整；3月30日回示的心电图结果未记录；检查报告单未按日期装订，日期排列乱。第二天病程记录复制首程内容示时未做相应调整。原因、措施及评价：本月检查

9、结果仍突出在病历书写过程中的细节问题，空项缺项问题还是不断出现，曾经反复强调在上缴出院病历时应详细检查后无问题再予上缴，对于病历中重要检查结果及特殊治疗应在病程中详细记录，上述问题出现原因还在于医师责任心不够，仍需反复提醒督促。评价：整体一般，病历质控需持续改进。 科室负责人签字：xx 20xx年06月30日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年07月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：病程记录欠及时，大病历、多个病程记录缺上级医师签名，缺身份证复印件未注明

10、原因，病程记录从第三天起记录时间错误。原因、措施及评价：本月查及问题也为每次检查中的共性问题，病历缺上级医师签名，原因系上级医师没有及时审阅，也有病历审阅后重复打印后未及时补签，对于这类问题处理措施在于上级医师应不定期检查在院病历及对于出院病历应详细检查后再予上缴。上级医师定期审阅也能杜绝斌病程记录不及时书写问题。评价：整体尚可，病历质控需持续改进。科室负责人签字：xx20xx年07月29日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年08月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报

11、和院考核）：本月份检查问题较多，病历书写内涵，诊断，精神检查，治疗检查记录，及空项缺项等均有较多问题存在。原因、措施及评价：出现上述较多问题原因还在予医师责任心，最近进修，规培医师，新职工较多,大多在学习管床，均在初始阶段，需要带教老师认真指导点拨，如何书写，治疗，病程记录中需要注意事项均应一一指导，作为带教应加强自身学习，对所带学员的指导督促应尽心，发现问题及时指正。认真审阅纠正错误。评价：整体质量偏差，需加强提升。科室负责人签字：xx20xx年08月31日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年09月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存

12、在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）： 9月份运行病历中主要问题为入院第二天上级医师查房缺鉴别诊断，个别医师仍在延续以前错误，复制粘贴现象明显。出院病历检查沟通书有空缺及医师未签名，身份证复印件缺少，原因、措施及评价：原因还在于医师对自身要求较低，对于医疗书写不够重视，责任心较弱。针对措施：对于在院病历加强检查及自查，出院病历层层把关，为严把质量，加强考核。评价：整体病历质量较前下降，需不断督促。科室负责人签字：xx20xx年09月30日医务科评价: 年月日医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年10月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责

13、令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 1. 大病历中生育中写有女1名，但在家族史中写有一子,病案首页电话缺项；多项辅助检查结果未在病程记录中记录；停用抗生素未记录；使用罗盖全未记录。多个病程记录缺书写医生签字和上级医生签字；缺阶段小结及科室大查房记录；多份入院告知书未填写完全。患者为第18次入院，但病历书写中多次写到第17次；多个病程记录缺上级医生签字；多个辅助检查结果未在病程记录中记录。原因、措施及评价：本月检查问题偏多，有空项，也有出现治疗检查未及时记录，还在于医师责任心不强，不注意细节问题，需加强责任心教育，上级医师应对于年轻医师的指导。评价：整体良好，细节

14、需要提升。科室负责人签字：xx20xx年10月28日医务科评价: 年月日 医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年11月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：1. 病案首页药物过敏项空缺；大病历家族史勾选错误；大病历摘要中多项内容空缺未填或未勾选；部分病程缺签名；多项检查结果未记录。大病历个性特征未勾选；病程记录中多次提到病程，但不一致，包括41年、43年、46年等；部分检查结果未记录。大病历体格检查多项内容空缺未填；大病历病历摘要中病程为20年，与它处不符；部分病程缺签名；非自愿

15、住院告知书有缺项未填完整。患者入临床路径，但未把临床路径相关内容如量表评估等情况记录；部分病程缺签名。大病历精神检查中人物定向未勾选；部分病程缺签名；出院记录缺主治医师签字；原因、措施及评价：本月检查结果较多为常见问题，仍较多空项，缺上级医师签名，上级医师审阅不够认真，出院病历未加以认真检查，需进一步加大考核力度。评价：整体一般，病历质控需持续改进。 科室负责人签字：xx20xx年11月29日医务科评价: 年月日 医院 医疗质量检查整改通知记录单 （20xx年12月份） 科室病区 ：十病区 根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。 存在问题（根据医务科通报和院考核）：病案首页主要诊断项未删除其他诊断；大病历精神检查定向未勾