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1、实用标准文案首次病程记录* 年 * 月* 日 *:*患者 姓名 ， 性别 ， 年龄 ，以“口渴多饮 3个月”为主诉，于 * 年 * 月*日 * 时* 分由以“消渴”之诊断收入院。现病史：患者无明显诱因于 3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约 3kg，未在意，近 1周左右偶有下肢麻凉， 今来诊，门诊查随机血糖 12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病”病史近 5年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普

2、利片”降压，血压控制在 150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。过敏史：无药物及食物过敏史。查体：体温：脉搏：次 / 分呼吸：次 / 分血压 :/mmHg神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大

3、，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称， 无畸形，双肺呼吸音清 , 未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝 , 节律规整，心率 * 次 / 分, 未闻及额外心音， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹软 , 无压痛及反跳痛 , 肝脾未触及 , 移动性浊音阴性， 双侧肾区无叩击痛， 肠鸣音正常。 脊柱呈生理性弯曲 , 棘突无压痛及叩击痛， 四肢关节活动自如 , 双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在 , 病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低， BMI：32.7kg/m 2 。精彩文档实用标准文案辅助检查：随机血糖： 12.1mmol/L心

4、电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据： 患者以“口渴多饮 3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉， 舌脉均为上述病机之征。 此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。中医鉴别诊断： 此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据：1、病史：既往“高血压病”病史

5、近5年。2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱， 双膝关节以下皮温减低， BMI：32.7kg/m 2 。4、辅助检查：随机血糖 12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图。西医鉴别诊断： 患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与 1型糖尿病相鉴别。中医诊断： 消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断： 1.2 型糖尿病糖尿病周围神经病变2.3级高血压病极高危诊疗计划：1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则：益气养阴、活血化瘀方药：“六味地黄丸合生脉饮”

6、加减。精彩文档实用标准文案黄芪 15克麦冬 15克丹皮 15克丹皮 15克熟地 15克茯苓 15克山药 15克泽泻 15克山茱萸 15克五味子 10克上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师：* 年 * 月* 日 *:*责任主治医师查房记录患者 姓名 ， 性别 性， 年龄 ，以“口渴多饮 3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。神清，语

7、明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压 :160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m 2 。辅助检查 : 随机血糖 12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图。既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断: 消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、 2型糖尿病， 2、 3级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂

8、改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气精彩文档实用标准文案阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药

9、物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师：* 年 * 月* 日 *:*患者辅助检查回报： 血常规示： 白细胞*109/L,红细胞*1012/L；尿常规示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示 : 葡萄糖mmol/L ，胆固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L ；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩固治疗。住院医师：* 年 * 月* 日 *:*主任医师查房记录患者 姓名 ， 性别 性， 年龄 ，以“口渴多饮 3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查

10、体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压 :160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m 2 。辅助检查 : 随机血糖 12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示 : 葡萄糖 8.1mmol/L ，甘油三脂 6.9mmol/L ，既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断: 消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、 2型糖尿病， 2、 3级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活

11、血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗精彩文档实用标准文案方案，同时提出如下查房意见：1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力， 予黄芪 50g, 黄精 50g,余药同前。3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。主任医师：入院记录姓名：姓名出生地：辽

12、宁性别：性别现住址：年龄：年龄单位：民族：入院时间：婚况：记录时间：职业：病史陈述者：患者及家属发病节气：可靠程度：可靠主 诉：口渴多饮 3个月。现病史：患者无明显诱因于 3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约 3kg，未在意，近 1周左右偶有下肢麻凉， 今来诊，门诊查随机血糖 12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史： 既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/8

13、0mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。个人史： 出生于铁岭市 , 并长期居住 , 未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认精彩文档实用标准文案冶游史。月经史：过敏史： 无药物及食物过敏史。婚育史： 适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史 :否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：体格检查体温： 36.5 脉搏： 70次/ 分呼吸： 18次/ 分血压 :160/100mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌质暗，苔

14、白气味：无特殊气味脉象：沉细皮肤黏膜及淋巴结： 全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官： 颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及

15、颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等 , 双侧触觉语颤正常 , 无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 双肺呼吸音清 , 未闻及干湿罗精彩文档实用标准文案音。无胸膜摩擦音。心音低钝, 节律规整，心率 70次/ 分 , 未闻及额外心音 , 各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。心脏相对浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)2.03.02.56.02.57.08.0注 : 左锁中线与前正中线距离约 8cm。腹 部: 腹平软 , 双侧对称 , 腹式呼吸存在 , 未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波

16、 , 无皮疹及色素沉着 , 无瘢痕及疝。腹软 , 无压痛及反跳痛 , 肝脾未触及。墨菲氏征阴性 ,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音, 移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常 ,4 次/ 分, 未闻及血管杂音。肛门及外生殖器 :患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢 : 脊柱呈生理性弯曲 , 无畸形 , 活动自如 , 棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀 , 双下肢无水肿。神经系统 :四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况： 患者 姓名 , 性别 ,年龄 ，以“口渴多饮 3个月”为主诉入院，症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，

17、夜眠欠佳查体： 160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m 2 。辅助检查：随机血糖： 12.1mmol/L ；血常规：尿常规：肝功能：肾功能：胸DR示：精彩文档实用标准文案胸CT示：头MRI示：腹部超声示：心电图：窦性心律，正常心电图。四诊摘要： 口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。初步诊断：中医诊断： 消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断： 1.2 型糖尿病糖尿病周围神经病变2.3级高血压病极高危住院医师：确定诊断：中医诊断： 消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断： 1

18、.2 型糖尿病糖尿病周围神经病变2.3级高血压病极高危确诊医师：确诊日期： * 年* 月*日补充诊断：中医诊断：西医诊断：补充医师： *补充日期： * 年* 月*日 修正诊断：精彩文档实用标准文案中医诊断：西医诊断：修订医师： *修订日期： * 年* 月*日首次病程记录2012年 02月7日 11:00患者，女性， 50岁，以“眼睑浮肿近 2年，双下肢水肿 5天”为主诉，于 2012年02月7日9时 30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。现病史 : 患者“糖尿病”病史 10余年， 2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同时伴乏力、 下肢轻度水肿， 除用降糖药外，未用过其他

19、药物。近 5天来双下肢水肿加重， 为调整治疗方案及治疗合并症入院。现症见：眼睑、 面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，无昏迷。既往史 ：“糖尿病”病史 10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。过敏史 ：否认食物及药物过敏史。查体：T ： 36.2 P ：90次 / 分 R ： 16次/ 分 BP ：160/100mmHg患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。舌红，苔滑腻，脉细数。全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；全身

20、浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率90次/ 分，未闻额外精彩文档实用标准文案心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；脊柱呈生理性弯

21、曲，棘突无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如，双下肢浮肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/ .辅助检查 ：空腹血糖： 11.0mmol/mL, 尿蛋白： 1+。中医辨病辩证依据： 患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾

22、、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。中医鉴别诊断： 须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别西医诊断依据：1、病史：“糖尿病”病史10余年2、症状：眼睑、双下肢水肿。口渴多饮，乏力，懒言。3、查体：眼睑，双下肢水肿，BMI：22.35Kg/ 。西医鉴别诊断： 当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病程 10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病。糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。中医诊断：消渴病肾病气阴两虚西医诊断： 1、糖尿病

23、肾病2 、2级高血压病 极高危诊疗计划：1、内科二级护理、 优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、 监测血糖、监测血压。精彩文档实用标准文案2、完善相关入院检查。3、中医治则：滋肾固精、益肾培元。方药：四君子汤合二至丸加减：黄 芪 20g沙 参 15g生 地 20g枸 杞 子 15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归 15g旱莲草 15g上方日一剂水煎，早晚两次服。拟明日投服。4、予中药制剂丹参注射液0.4 克加入 0.9%氯化钠注射液 250ml中每日 1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早 10单位，晚 10单位餐前 0.5 小时皮下注射以控制血糖，依那普利片 10毫克每日

24、1次口服以控制血压。5：调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。7、向患者及家属交待病情及相关收费。住院医师：2012年02月08日08:00今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果回报后，进一步决定治疗方案。住院医师：2012年 02月08日 09:30责任主治医师查房记录患者朱启华，女性， 50岁，以“眼睑浮肿近 2年，双下肢水肿 5天”为主诉，于2012年02月 7日 9时 30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。既往“糖尿病”病史 10余年，平

25、素口服降糖药，血糖控制情况不祥。辅助检查 ：空腹血糖： 11.0mmol/mL, 尿蛋白： 1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病； 2、 2级高血压极高危。治疗 : 治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液 0.4 克加入 250ml氯化钠注射液中每日 1次静点以活血化瘀、改精彩文档实用标准文案善循环。甘舒霖 30R早 10单位，晚 10单位餐前 0.5 小时皮下注射以控制血糖，依那普利片 10毫克每日 1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携

26、带糖果、点心等，预防低血糖的发生。根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、 先天或后天因素所致脏腑亏损，

27、发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短。3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建议加入猪苓、车前子、益母草三味。方剂如下：黄芪 20g沙参 15g生地 20g枸杞子 15g白术 15g茯苓 15g党参 15g女贞子 15g当归 15g旱莲草 15g 车前子 15g猪苓 15g益母草 15g方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、

28、益母草利水渗湿。4、双足中药熏洗，具体方剂如下:红花 20g桂枝 20g透骨草 15g白芥子 20、莪术 20g红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子通络止痛，莪术破血止痛。全方共用以治疗糖尿病肾病。煎后大约 40水温，双足浸泡 20分钟。精彩文档实用标准文案主治医师： 2012 年02月08日09:30遵照责任主治医师查房意见： 在原方中加入猪苓、车钱子、益母草 3味，增加利尿消肿的功效，方剂如下：黄芪 20g沙参 15g生地 20g枸杞子 15g白术 15g茯苓 15g党参 15g女贞子 15g当归 15g旱莲草 15g 车前子 15g猪苓 15g益母草 15

29、g上方 1剂水煎，早、晚 2次服。双足中药熏洗，具体方剂如下:红花 20g桂枝 20g透骨草 15g白芥子 20、莪术 20g上方水煎，取汁 5000毫升，待水温至 40时，浸泡熏洗 20分钟。住院医师：2012年 02月08日 14:00912血常规：白细胞：4.68 10 /L, 红细胞：4.57 10 /L ，中性粒细胞百分比： 58.9%，9淋巴细胞百分比： 33.5%，血小板： 20410 /L ，血红蛋白： 136g/L 。尿常规：尿糖：阴性，尿酮体：阴性，尿隐血：阴性，尿蛋白：1+。血脂：胆固醇： 4.5mmol/L, 甘油三酯： 1.7mmol/L ，高密度脂蛋白： 1.13m

30、mol/L ，低密度脂蛋白： 2.21mmol/L.血糖： 11.54mmol/L 。肾功：尿素氮： 5.48mmol/L ，肌酐： 46.7 mol/L ，尿酸： 466.0 mol/L, 胱抑素： 0.7mg/L.离子：钾：4.76mmol/L ，钠：142.9mmol/L ，氯：106.2mmol/L ，钙：2.27mmol/L ，肝功：谷氨酰氨基转移酶： 33.0U/L ，碱性磷酸酶： 94U/L，丙氨酸氨基转移酶：22.0U/L.肝炎八项：正常精彩文档实用标准文案甲功五项：三碘甲状腺氨酸：3.860pg/mL，四碘甲状腺氨酸 ;1.310ng/dL,促甲状腺激素： 1.254uIU/

31、mL ，甲状腺过氧化酶抗体：0.010IU/mL, 甲状腺球蛋白抗体：3.740IU/mL.胸部 CT：未见异常。住院医师：2012年 02月09日 15:00今日查房，患者自述头晕、头痛， 测血压为 140/90mmHg，予头痛宁胶囊 3粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。全方共奏活血通络，调经止痛之功。住院医师：2012年 02月10日 15:30今日查房，患者晨起空腹血糖 11.8mmol/L ，早餐后 2小时血糖 11.2mmol/L ，午餐后 2小时血糖 15.5mmol/L

32、，将甘舒霖 30R剂量调整为改为早 12单位，晚12单位餐前 0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。住院医师：2012年 02月12日 08:00主任查房记录患者，女性， 50岁，以“眼睑浮肿近 2年，双下肢水肿 5天”为主诉，于 2012年02月7日9时 30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。既往“糖尿病”病史 10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。辅助检查 ：空腹血糖： 11.0mmol/mL, 尿蛋白： 1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病； 2、 2级高血压病极高危。治疗 : 治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液 0.4 克加入 250ml中每日 1次静点以活血化瘀、 改善循环。甘舒