破伤风患者的护理

1、 临床表现临床表现 肌肉持续性强直收缩肌肉持续性强直收缩 阵阵 发发 性性 痉痉 挛挛 喉头痉挛窒息喉头痉挛窒息 呼吸肌的僵直呼吸肌的僵直 阵发性痉挛阵发性痉挛 光线光线声响声响 接触接触 饮水饮水 发作时表现发作时表现 口吐白沫口吐白沫 流涎流涎 口唇发绀口唇发绀 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸急促呼吸急促 牙关紧闭牙关紧闭 头颈频频后仰头颈频频后仰 手足抽搐不止手足抽搐不止 磨牙磨牙 有窒息的有窒息的 危险危险 与呼吸肌与呼吸肌 和喉肌痉和喉肌痉 挛、呼吸挛、呼吸 道分泌道道分泌道 阻塞有关阻塞有关 有体液不足有体液不足 的危险的危险 与水分摄入与水分摄入 不足及大量不足及大量 出汗有关。出汗有关

2、。 1 2 有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉与强烈的肌肉 抽搐、自身控抽搐、自身控 制无能有关。制无能有关。 3 4 尿潴留尿潴留 与膀胱括约肌与膀胱括约肌 痉挛有关。痉挛有关。 营养失调，营养失调， 低于机体需低于机体需 要量要量 与不能进食、与不能进食、 抽搐消耗有抽搐消耗有 关。关。 5 6 潜在并发症潜在并发症 肺部和泌尿肺部和泌尿 系感染。系感染。 焦虑焦虑 与抽搐有关与抽搐有关 7 体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠堵塞气道有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠堵塞气道有关 知识缺乏：缺乏预防感染的知识知识缺乏：缺乏预防感

3、染的知识 大便形态改变：便秘大便形态改变：便秘 与镇静后肠麻痹有与镇静后肠麻痹有 关关 1.有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸 道分泌道阻塞有关道分泌道阻塞有关 （1）床旁备好气管切开包及氧气吸入装置，协助医生行气）床旁备好气管切开包及氧气吸入装置，协助医生行气 管切开术，并备好急救药品及物品。管切开术，并备好急救药品及物品。 （2）有效吸痰：采用吸引器吸出分泌物，对于频繁抽搐不）有效吸痰：采用吸引器吸出分泌物，对于频繁抽搐不 宜控制者，尽早行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，必要宜控制者，尽早行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，必要 时行人工辅助呼吸。痉挛

4、发作控制后，协助病人翻身，必要时行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，协助病人翻身，必要 时行雾化吸入。时行雾化吸入。 （3）加强观察：记录抽搐发作症状、持续时间和间隔时间）加强观察：记录抽搐发作症状、持续时间和间隔时间 等。注意痉挛发作前的征兆，做好准备，提前控制痉挛发作。等。注意痉挛发作前的征兆，做好准备，提前控制痉挛发作。 2.有体液不足的危险有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出与水分摄入不足及大量出 汗有关。汗有关。 （1）遵医嘱补液，纠正水电解质失衡。如：林格）遵医嘱补液，纠正水电解质失衡。如：林格500+ 10%Kcl 10ml 静滴静滴 （2）保持输液通畅，在每次抽搐发作后检查静脉

5、管道，防）保持输液通畅，在每次抽搐发作后检查静脉管道，防 止因抽搐引起的输液管路堵塞或脱落而影响治疗。止因抽搐引起的输液管路堵塞或脱落而影响治疗。 （3）加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、）加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、 意识、尿量的变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心意识、尿量的变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心 力衰竭力衰竭 （4）遵医嘱鼻饲）遵医嘱鼻饲10%Kcl、10%Nacl，并，并Q2H鼻饲温水鼻饲温水 200ml。 3.有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身控与强烈的肌肉抽搐、自身控 制无能有关。制无能有关。 （1）病人发生抽搐时，

6、应用合适的牙垫防止舌咬伤。）病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。 （2）使用床栏，必要时用约束带约束病人，防止痉挛）使用床栏，必要时用约束带约束病人，防止痉挛 发作时坠床或自我伤害。发作时坠床或自我伤害。 （3）关节部位放置软垫或软枕保护，防止肌腱断裂或）关节部位放置软垫或软枕保护，防止肌腱断裂或 骨折。骨折。 4.尿潴留尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。与膀胱括约肌痉挛有关。 （1）遵医嘱导尿并留置尿管，保持尿液引流通畅。）遵医嘱导尿并留置尿管，保持尿液引流通畅。 （2）做好尿道口和会阴部的护理，防止感染。）做好尿道口和会阴部的护理，防止感染。 （3）定期给予膀胱功能训练。）定期给予膀胱功

7、能训练。 5.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽与不能进食、抽 搐消耗有关。搐消耗有关。 （1）留置胃管，鼻饲高蛋白高热量高维生素易消化的流质，）留置胃管，鼻饲高蛋白高热量高维生素易消化的流质， 鼻饲时注意温度和速度，避免不必要的刺激。鼻饲时注意温度和速度，避免不必要的刺激。 （2）遵医嘱给予静脉高营养治疗，补充）遵医嘱给予静脉高营养治疗，补充18-AA、10%中长中长 链脂肪乳等液体。链脂肪乳等液体。 （3）遵医嘱瑞先）遵医嘱瑞先500ml鼻饲，保证热量的摄入。鼻饲，保证热量的摄入。 （4）指导家属准备饮食，如牛奶、鱼汤、鸡蛋羹、果汁等）指导家属准备饮食，如牛奶

8、、鱼汤、鸡蛋羹、果汁等 并有计划的合理安排饮食的摄入。并有计划的合理安排饮食的摄入。 6.潜在并发症潜在并发症 肺部和泌尿系感染。肺部和泌尿系感染。 （1）抬高床头）抬高床头30度，按需无菌吸痰，痉挛控制后协助患度，按需无菌吸痰，痉挛控制后协助患 者翻身，适当拍背，协助痰液的引流。者翻身，适当拍背，协助痰液的引流。 （2）加强口腔护理，选用洗必泰液，）加强口腔护理，选用洗必泰液，Tid,同时给与同时给与NS口口 腔冲洗，保持口腔清洁。腔冲洗，保持口腔清洁。 （3）加强手卫生，做好气切换药）加强手卫生，做好气切换药Bid,随时渗液污染随时随时渗液污染随时 更换，并且观察气切处渗液和皮肤的颜色和性

9、状，发现更换，并且观察气切处渗液和皮肤的颜色和性状，发现 异常及时报告医生。异常及时报告医生。 （4）会阴擦洗）会阴擦洗Bid，观察尿液的颜色、量及性状。，观察尿液的颜色、量及性状。 （5）遵遗嘱做好病原学检查标本的采集。）遵遗嘱做好病原学检查标本的采集。 7.体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关 （1）遵医嘱正确应用抗生素。）遵医嘱正确应用抗生素。 （2）加强全身皮肤护理，大汗淋漓后给予温水擦浴；高）加强全身皮肤护理，大汗淋漓后给予温水擦浴；高 热时给与物理降温，同时防止局部皮肤冻伤。热时给与物理降温，同时防止局部皮肤冻伤。 （3）持续高热者给予亚低温治疗，并定期测量体温，评）持续高热者给予亚低温治疗，并定期测量体温，评 估降温效果。同时注意观察皮肤变化，防止冻伤。估降温效果。同时注意观察皮肤变化，防止冻伤。 （1）遵医嘱使用开塞露纳肛。并严密