肿瘤患者营养支持与临床获益-协和医院

1、肿瘤患者营养支持与临床获益 北京协和医院北京协和医院 肿瘤治疗模式的转变肿瘤治疗模式的转变 单一模式单一模式 放疗放疗 化疗化疗 手术手术 免疫治疗免疫治疗 营养支持营养支持 肿瘤营养学肿瘤营养学 Nutritional Oncology 综合模综合模 式式 手术手术 恶性肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者营养不良发生率高 患者体重动态测定可评估营养状态患者体重动态测定可评估营养状态* 3个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的5% 6个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的10% 在诊断时，约有在诊断时，约有50%的患者已有体重下降的患者已有体重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及

2、胰腺癌等营养不良发生率最高食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高* 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80% 营养营养 不良不良 *黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2 营养不良在放化疗患者的流行营养不良在放化疗患者的流行 l 20%-40% 患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良 l 肿瘤治疗相关营养不良肿瘤治疗相关营养不良: 胃肠道功能受损胃肠道功能受损: 胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良， 体重下降体重下降 头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食

3、受限头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限 l 化疗造成的粘膜炎症 40%, l 放疗造成的粘膜炎症 100% l 膳食摄入受限造成的体重下降： 60% of H91:447-452. Fairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown 恶心，呕吐，食欲不振恶心，呕吐，食欲不振 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 口干，口臭口干，口臭 需要量增加需要量增加 从从 “筛查筛查” 走到走到“评定评定” 一旦筛查发现风险，立即进行全面评定一旦筛查发现风险，立即进行全面评定: 体重下降体重下降/变化变化; 确定确定IBW 外观，行为，精神健康外观

4、，行为，精神健康 年龄年龄 considered a hallmark of malignancy 9 Loss of appetite Weight loss Tissue wasting Decrease in muscle mass and adipose tissue More than 20% of patients cachexia is the main cause of death, not tumor disease Reversal of Cancer Cachexia by Tumor Removal 10 Norton JA. Cancer Res 45:5547-55

5、52, 1985 food in take weight 常见的营养筛查和评估工具常见的营养筛查和评估工具 以上工具通常用于筛查和评价营养不足 营养不良的最直观临床表现 体重减轻 Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherap

6、y in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497. 一图读懂营养餐盘法一图读懂营养餐盘法 衡量食物份量的最简易方法：衡量食物份量的最简易方法： “手掌法则手掌法则” 碳水化合物和水果碳水化合物和水果 1-2个拳头大小的碳水化合物可以 代表每餐的碳水化合物摄入量， 也可以表示一个馒头、花卷或一 碗米饭、面条的大小。一个拳头 可以代表2份主食的大小 蔬菜蔬菜 两只手可容纳约500克量的蔬菜。 蔬菜的能量很低，建议每日摄入 500-1000克蔬菜。 营养干预的作用营养干预的作用 营养支持营养支持 Improved intake Improved/ main

7、tained nutritional status Reduced healthcare use/costs Improved clinical outcomes Improved function Aim should be identified before intervention starts and should take account of the patients condition and prognosis 放疗患者营养支持管理 膳食咨询 膳食摄入不足 ONS 不能经口摄入或 经口摄入不足 鼻饲喂养 (口服营 养补充) 已置PEG/空肠造口 预计鼻饲4周 PEG 或 空肠造

8、口 *PEG：经皮内镜胃造瘘 肠外营养 胃肠功能不耐受EN 放疗患者的营养支持流程放疗患者的营养支持流程 放疗开始放疗开始 营养筛查营养筛查 有营养风有营养风 险或营养险或营养 不良不良 无营养风无营养风 险险 营养支持营养支持 每周评估每周评估 体重体重 体重丢失体重丢失 3kg 无体重丢无体重丢 失或失或3kg 放疗结束放疗结束 评估口服评估口服 摄入量摄入量 经口经口 摄入摄入 正常正常 无需无需 营养营养 支持支持 经口经口 摄入摄入 不足不足 继续继续 营养营养 支持支持 每月 每周评估体重 为什么需要ONS？ 感染或脓毒症 体温每升高1，能量消耗增加10% 蛋白质和水的需要量增加

9、慢性阻塞性肺病（COPD） 消耗量增加约500 kcal/d，很快出现营养不良 压力性溃疡 每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失 外科 决定择期手术起，即可开始ONS Morton K, Gambier E. Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care. NHS, 2000,6-7. ONS使用步骤（1-适应证） 营养筛查 营养状况 BMI18.5 最近3-6个月体重丢失超过10% BMI100ml者 严重胃排空障碍者 ONS使用步骤（3） 设置营养支持

10、目标 建立治疗档案，动态监测营养指标变化 确定BMI目标值，防止体重进一步丢失 Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” published in 2006) 营养支持目标营养支持目标 体重增加达到设定的目标值体重增加达到设定的目标值 摄入充足的普食摄入充足的普食 无特定营养素缺乏无特定营养素缺乏 伤口愈合，褥疮治愈伤

11、口愈合，褥疮治愈 ONS使用步骤（4） 一线选择 营养师推荐合适的强化食品 3餐间隔使用高能强化食品 服用强化某些营养素的饮料 Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” published in 2006) ONS使用步骤（5） 存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W，营养状况无改善者，使 用ONS-二线选择 每2-4

12、W做一次营养评估，调整治疗方案 适用疾病 短肠综合征 难治性吸收不良 营养不良患者的术前补充 确诊的炎性肠病 胃全切除 肠瘘 疾病相关的营养不良 吞咽困难 血透或腹透 Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” published in 2006) 具体用法用量：具体用法用量： 200-300kcal，bid 3餐间隔服

13、用餐间隔服用 能全素：营养全面均衡，高效吸收利用 提供16%能量 100%优质蛋白，生 物利用度高 提供36%能量 中链脂肪酸含量占总脂 肪酸17.4%，快速供能 足够的必需脂肪酸 提供48%能量 避免乳糖不耐受引起 的腹泻 不含蔗糖，适合糖尿 病病人使用 低渣，术前肠道准备 完全符合DRIs标准 接近人体正常渗透压 预防高渗透性腹泻 独有类胡萝卜素，增加 机体抗氧化性 ONS使用步骤（6） 根据营养目标量，监测营养状况 首次使用时，1-2W后评估配方，选择最佳口味 之后3个月，每月做1次营养评估 评估间隔不得超过3个月 Guidance for the use of Oral Nutriti

14、onal Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” published in 2006) ONS治疗治疗3个月，营养状况再无明显改善，个月，营养状况再无明显改善， 则减量至停用或咨询营养师则减量至停用或咨询营养师 ONS 依 从 性 和 有 效 性 的 监 测 患者体重是否增加患者体重是否增加 ？ 是是否否 设立目标体重设立目标体重 头3个月每月监测 （体重、BMI） 消除影响摄入量的疾病或消除影响

15、摄入量的疾病或 社会心理因素社会心理因素 预期每月预期每月 体重增加体重增加 1-2kg 达到目标体重，达到目标体重， 由由bid减至减至qd ONS的剂量是否达到？的剂量是否达到？ 口味是否喜欢？口味是否喜欢？ 体重稳定后停用体重稳定后停用ONS， 推荐高蛋白高能加餐推荐高蛋白高能加餐 ONS是在普食之外添加还是在普食之外添加还 是替代饮食？是替代饮食？ ONS是稀释后服用还是加是稀释后服用还是加 到食物中？剂量是否足够？到食物中？剂量是否足够？ 确保患者确保患者ONS之外，仍在之外，仍在 使用强化食品和加餐使用强化食品和加餐 彻底停用彻底停用ONS ONS使用使用2- 3个月后体个月后体

16、重不增加，重不增加， 停用停用ONS， 咨询营养咨询营养 师师 Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement (sip feed) proscribing. NHS,2012. ONS 实 施 流 程 筛查筛查 将病史、体征、体重、BMI记录在病历中 一级医院、养老院等看护机构每4W随访1次 社区患者每12W随访1次 营养良好营养良好 定期评估 一级医院、养老院等看护机构每4W随访1次 社区患者每12W随访1次 存在

17、营养风险存在营养风险 明显消瘦 12-24W内体重丢失超过3kg 女性体重低于50kg，男性低于57kg BMI30kg/m2 超重或肥胖者体重快速丢失 疾病：如感染、压力性溃疡 吞咽困难、厌食症 摄入充足摄入充足 可独立或辅助下摄食 低体重者体重增加 超重者体重维持不变或逐渐减轻 摄入不足摄入不足 辅助下摄入仍不足 低体重者体重不增或继续丢失 超重者体重快速丢失 增加食物摄入、添加强化食品增加食物摄入、添加强化食品 4W内无改善使用内无改善使用ONS 至少每至少每4W评估评估1次次 监测体重直至达到目标值 4-12W随访1次 Guidelines for the treatment of u

18、nder nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement (sip feed) proscribing. NHS,2012. 放化疗的副作用及应对放化疗的副作用及应对 口和牙的护理：帮助口腔护理并防止感染 餐后刷牙和咀嚼口香糖，并用软牙刷和用脱敏牙膏餐后刷牙和咀嚼口香糖，并用软牙刷和用脱敏牙膏 配合牙线的应用配合牙线的应用 防止酒精的刺激防止酒精的刺激 也可用淡盐水或苏打水温水漱口也可用淡盐水或苏打水温水漱口 尽量不要牙签尽量不要牙签 避免吸烟和限酒，这些都可能有刺激作用避免吸烟和限酒，这些都

19、可能有刺激作用 吞咽困难患者的口服营养治疗 味觉改变的护理味觉改变的护理 尝试避免食物对味觉的不良影响 用甜汁煎肉；咀嚼一些香草；用糖遮掉盐 味或者用盐减少甜味 改变食物的温度，温得或接近热的食物更 容易接受 在进食前可以闻闻食物的味道 口腔里有金属味，可以尽量用塑料容器 少量选择无糖食品，如木糖醇、阿斯巴甜 食欲降低怎么办食欲降低怎么办 等到饥饿时候再吃，可以画出最想吃的食物（有时等到饥饿时候再吃，可以画出最想吃的食物（有时 早餐时食欲最好）。早餐时食欲最好）。 吃饭前不要喝太多的液体吃饭前不要喝太多的液体 选择吸引自己的食物选择吸引自己的食物 吃小块的食物，便于吃得更多吃小块的食物，便于吃得更多 在社交场合与他人一起吃在社交场合与他人一起吃 保证进餐环境的优雅保证进餐环境的优雅 如果有疼痛，可以吃止疼药如果有疼痛，可以吃止疼药 餐前少量活动，可以帮助提升食欲餐前少量活动，可以帮助提升食欲