烟雾病护理查房史小曼课件

1、烟雾病护理查房史小曼1 一例烟雾病患者的一例烟雾病患者的 护理查房护理查房 烟雾病护理查房史小曼2 相关知识相关知识 概念：概念： 烟雾病烟雾病( (moyamoya disease）又称又称自发性基底动脉环闭塞症自发性基底动脉环闭塞症， 是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄 或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血 管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾烟雾”， 被形象的称之为被形象

2、的称之为“烟雾病烟雾病” 。 烟雾病护理查房史小曼3 烟雾病护理查房史小曼4 病因病因 尚不清楚尚不清楚 种族性种族性 地域性地域性 遗传性遗传性 烟雾病护理查房史小曼5 临床表现临床表现 血管闭塞所引血管闭塞所引 起的缺血症状起的缺血症状 （卒中，卒中，TIATIA， 癫痫癫痫等）等） 继发的侧支循继发的侧支循 环形成、血管环形成、血管 代偿所引起的代偿所引起的 症状（症状（出血，出血， 头痛头痛） 烟雾病护理查房史小曼6 临床表现临床表现 缺血组缺血组 (1) (1)发病年龄相对较轻，平均发病年龄相对较轻，平均1818岁，多见于儿童及少岁，多见于儿童及少 年，急性亚急性起病。年，急性亚急性

3、起病。 (2) (2)临床表现为脑梗塞、临床表现为脑梗塞、TIATIA等。等。 (3) (3)前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不 振，言语不清等，随着病情的进一步恶化，还会出现饮振，言语不清等，随着病情的进一步恶化，还会出现饮 水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、失音、精神障碍、水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、失音、精神障碍、 智力减退或痴呆，约智力减退或痴呆，约40%40%的患者伴有癫痫发作。的患者伴有癫痫发作。 (4)CT (4)CT或或MRIMRI检查检查80%80%可见脑内多发梗死灶。可见脑内多发梗死灶。 烟雾病护理查房史小曼7 出血组

4、出血组 (1) (1)发病年龄多较缺血组晚，平均发病年龄多较缺血组晚，平均3333岁，青壮年岁，青壮年 为多。为多。 (2)(2)血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔 出血，出血，原发性脑室出血原发性脑室出血及脑叶出血。及脑叶出血。 (3)(3)发病时多以剧烈头痛，恶心呕吐最为常见，发病时多以剧烈头痛，恶心呕吐最为常见， 同时可能伴意识障碍。同时可能伴意识障碍。 临床表现临床表现 烟雾病护理查房史小曼8 辅助检查辅助检查 CT/CTA MRI/MRA TCD DSA 烟雾病护理查房史小曼9 TCDTCD经颅多普勒超声经颅多普勒超声 无创、操作简单、费用低

5、无创、操作简单、费用低 主要用于初诊筛查主要用于初诊筛查 烟雾病护理查房史小曼10 CT/CTA MRI/MRA CTCT：电子计算机：电子计算机X X线断层扫描技术线断层扫描技术 CTACTA：非创伤性血管成像技术（扫描时向血管内注入：非创伤性血管成像技术（扫描时向血管内注入 一定的造影剂使血管腔充盈并采集其数据）一定的造影剂使血管腔充盈并采集其数据） MRIMRI：核磁共振成像：核磁共振成像 MRAMRA：磁共振血管成像：磁共振血管成像 烟雾病护理查房史小曼11 DSA 诊断烟雾病的诊断烟雾病的“金标准金标准” 烟雾病护理查房史小曼12 治疗治疗 内科治疗内科治疗主要是对症治疗主要是对症治

6、疗 缺血型缺血型 出血出血癫痫癫痫颅内压颅内压 增高增高 血管扩张药血管扩张药 抗凝药抗凝药 止血药物止血药物 抗纤维蛋白抗纤维蛋白 溶解药溶解药 抗癫痫对症抗癫痫对症 治疗治疗 脱水降颅压脱水降颅压 预防脑疝预防脑疝 烟雾病护理查房史小曼13 手术方法 手术时机 目的 在脑组织出现不在脑组织出现不 可逆神经功能障可逆神经功能障 碍前，通过手术碍前，通过手术 方法增加脑的侧方法增加脑的侧 支循环，改善脑支循环，改善脑 供血，恢复正常供血，恢复正常 神经功能。神经功能。 采用内科无效的采用内科无效的 患者，烟雾病的患者，烟雾病的 缺血性发作在自缺血性发作在自 然病程中持续时然病程中持续时 间长，

7、并且病程间长，并且病程 越长对智商的影越长对智商的影 响也越大。故应响也越大。故应 早诊断，早治疗早诊断，早治疗 外科治疗外科治疗 直接血管重建术直接血管重建术 间接血管重建术间接血管重建术 烟雾病护理查房史小曼14 手术治疗手术治疗 直接血管重建术直接血管重建术颞浅动脉-大脑中动脉吻合术 最常用 烟雾病护理查房史小曼15 手术治疗手术治疗 间接血管重建术间接血管重建术 将血流丰富的组织置 于缺血的脑组织上,形 成自然的侧支循环， 使脑组织血流广泛改 善。 烟雾病护理查房史小曼16 缺血型烟雾病的治疗缺血型烟雾病的治疗 目前看法比较一致，一般认为手术能有效降低 卒中及TIA的发生率，治疗结果优

8、于药物治疗。 当患者出现TIA 等脑缺血症状时,应尽快行相关 检查,以评估其脑灌注储备情况,当脑灌注储备 尚属正常范围时,只宜暂时内科保守治疗;而当 脑灌注储备已下降时,则应尽早进行脑血管重建 术。 烟雾病护理查房史小曼17 出血型烟雾病的治疗出血型烟雾病的治疗 出血型患者中出血型患者中, , 再出血发生率可达再出血发生率可达35%-61%35%-61%。 再出血部位常与原发出血位置不同。再出血部位常与原发出血位置不同。 再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为5%5%， 而再次出血后则高达而再次出血后则高达25%25%。

9、 1994 1994 年日本的统计结果为：对出血病例年日本的统计结果为：对出血病例, ,药物治疗的死亡率高于手术药物治疗的死亡率高于手术 治疗。治疗。 治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争 议。议。 KawaguchiKawaguchi等比较了直接血管吻合术、间接血管吻合术及保守治疗对出等比较了直接血管吻合术、间接血管吻合术及保守治疗对出 血型烟雾病再次卒中发作的影响，发现直接搭桥能降低再出血发生率血型烟雾病再次卒中发作的影响，发现直接搭桥能降低再出血发生率 ，间接血管吻合术对再次出血似乎并无预防作用。，间接血

10、管吻合术对再次出血似乎并无预防作用。 烟雾病护理查房史小曼18 病例介绍病例介绍 一般资料一般资料 姓名：蒋燕姓名：蒋燕 年龄：年龄：2121岁岁 性别：女性别：女 民族：汉民族：汉 职业：服务员职业：服务员 籍贯：江苏溧阳籍贯：江苏溧阳 入院日期：入院日期：2015-03-082015-03-08 烟雾病护理查房史小曼19 现病史现病史 主诉：主诉：患者因“突发头痛五天”入院。 患者约五天前突发头痛，全身冷汗，恶心呕吐，四 肢抽搐于当地医院就诊，查头颅CT示脑室出血。 03-06转至我院急诊，行全脑血管造影术，示右侧 大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞，颅 底见增多、紊乱侧枝吻合血管

11、网，考虑“烟雾病”， 神经外科会诊建议保守治疗。 03-08为进一步治疗转至我科。 烟雾病护理查房史小曼20 既往史既往史家族史家族史过敏史过敏史 胃炎病史3-4年 右侧踝关节骨折 无无 烟雾病护理查房史小曼21 入院诊断入院诊断 1 1、脑室出血、脑室出血 2 2、烟雾病、烟雾病 烟雾病护理查房史小曼22 入院评估入院评估 生命体征生命体征：HR 78次/分 RR 18次/分 BP 138/76mmHg T 37.8 神志神志：清楚，精神萎 瞳孔瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在 肌力肌力：左右侧上下肢肌力5级 管道管道：带入尿管在位通畅 营养营养：发育良好，BMI 21.

12、5 皮肤皮肤：完好 Braden评分15分 低危险 autar评分12分 中风险 烟雾病护理查房史小曼23 入院时护理诊断入院时护理诊断 脑组织灌注异常脑组织灌注异常 疼痛疼痛 潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血 潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 烟雾病护理查房史小曼24 1 1脑室出血、脑水肿、颅内压增高脑室出血、脑水肿、颅内压增高 2 2右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞 维持正常的脑组织灌注。维持正常的脑组织灌注。 护理诊断护理诊断 脑组织灌注异常脑组织灌注异常 烟雾病护理查房史小曼25 绝对卧床休息，保持病房安静，

13、床头抬高绝对卧床休息，保持病房安静，床头抬高15-3015-30，以促进脑，以促进脑 部静脉回流，减轻脑水肿部静脉回流，减轻脑水肿。 给予氧气吸入给予氧气吸入2L/2L/分，以改善脑缺氧。分，以改善脑缺氧。 密切关注病人的生命体征、意识、每小时观察病人的瞳孔。密切关注病人的生命体征、意识、每小时观察病人的瞳孔。 遵医嘱使用脱水降颅压的药物（甘露醇遵医嘱使用脱水降颅压的药物（甘露醇q8hq8h）和预防脑血管痉挛）和预防脑血管痉挛 的药物（尼立苏）。的药物（尼立苏）。 3-143-14日复查日复查CT:CT:出血较前吸收，脑水肿减轻。出血较前吸收，脑水肿减轻。 烟雾病护理查房史小曼26 1 1脑水

14、肿、颅内压增高脑水肿、颅内压增高 患者疼痛减轻，患者疼痛减轻，NRSNRS评分评分0-10-1分。分。 护理诊断护理诊断 疼痛（头疼）疼痛（头疼） 烟雾病护理查房史小曼27 运用量表正确评估疼痛的部位、性质、程度等。运用量表正确评估疼痛的部位、性质、程度等。 遵医嘱给予镇痛药：地佐辛。遵医嘱给予镇痛药：地佐辛。 积极的治疗原发的疾病，降低降颅压。积极的治疗原发的疾病，降低降颅压。 保持床单位清洁干燥，增加病人的舒适度，进行护理操作时动保持床单位清洁干燥，增加病人的舒适度，进行护理操作时动 作轻柔。作轻柔。 预防坠床。预防坠床。 患者疼痛缓解，患者疼痛缓解，NRSNRS评分评分0-10-1分。分

15、。 烟雾病护理查房史小曼28 1 1脑室出血脑室出血 2 2脑水肿、颅内压增高脑水肿、颅内压增高 患者住院期间不发生脑疝。患者住院期间不发生脑疝。 护理诊断护理诊断 潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 烟雾病护理查房史小曼29 密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、 脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的表脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的表 现，一旦出现，立即汇报医生，并配合处理现，一旦出现，立即汇报医生，并配合处理。 保持病房安静，告知病人情绪稳定的重要性，避免剧烈咳嗽、情绪

16、保持病房安静，告知病人情绪稳定的重要性，避免剧烈咳嗽、情绪 激动。激动。 协助翻身或进行护理操作时动作轻柔，操作集中进行，减少打扰。协助翻身或进行护理操作时动作轻柔，操作集中进行，减少打扰。 保持大便通畅，遵医嘱予杜密克保持大便通畅，遵医嘱予杜密克1 1包包/tid/tid。 患者住院期间未发生脑疝。患者住院期间未发生脑疝。 烟雾病护理查房史小曼30 1 1出血刺激下丘脑，导致交感神经兴奋，神经功能紊乱引起胃黏膜出血刺激下丘脑，导致交感神经兴奋，神经功能紊乱引起胃黏膜 缺血、缺氧、糜烂、出血缺血、缺氧、糜烂、出血 。 患者住院期间未发生上消化道出血。患者住院期间未发生上消化道出血。 护理诊断护

17、理诊断 潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血 烟雾病护理查房史小曼31 密切观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等上密切观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等上 消化道出血的症状。消化道出血的症状。 遵医嘱使用保护胃黏膜的药（兰川）。遵医嘱使用保护胃黏膜的药（兰川）。 指导患者家属准备流质、半流质无渣易消化的食物。指导患者家属准备流质、半流质无渣易消化的食物。 患者住院期间未发生上消化道出血。患者住院期间未发生上消化道出血。 烟雾病护理查房史小曼32 病情变化病情变化 03-0803-1003-1103-1203-1303-1403-1503-16 血钠血钠 (

18、135145)(135145) 130130125130131132126131 血钠在血钠在125-130125-130之间时，主要引起的症状有软弱、之间时，主要引起的症状有软弱、 乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、神经精神症状等。乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、神经精神症状等。 烟雾病护理查房史小曼33 病情变化病情变化 摄入量摄入量摄入能量（摄入能量（kcalkcal） 03-0903-09能全力能全力1000ml+1000ml+牛奶牛奶250ml250ml12001200 03-1003-10能全力能全力1000ml1000ml10001000 03-1103-11能全力能全力1000ml1000m

19、l10001000 03-1203-12能全力能全力1000ml1000ml10001000 03-1303-13能全力能全力1000ml+1000ml+稀饭稀饭200ml200ml11501150 03-1403-14能全力能全力1000ml+1000ml+稀饭稀饭300ml300ml12001200 03-1503-15能全力能全力1000ml+1000ml+稀饭稀饭300ml+300ml+水果水果100ml100ml13001300 根据年龄、身高、体重可算出该患者在卧床休息根据年龄、身高、体重可算出该患者在卧床休息 状态下，的每日的需要量为状态下，的每日的需要量为1400-1500kc

20、al1400-1500kcal 烟雾病护理查房史小曼34 1 1脑耗盐综合征？脑耗盐综合征？ 2 2钠摄入少钠摄入少 患者住院期间血钠达到正常值。患者住院期间血钠达到正常值。 护理问题护理问题 低钠血症低钠血症 烟雾病护理查房史小曼35 遵医嘱予浓氯化钠（遵医嘱予浓氯化钠（3-6g3-6g）BSBS。 密切监测电解质的结果，根据血钠结果调整补钠方案。密切监测电解质的结果，根据血钠结果调整补钠方案。 鼓励患者进食高钠盐的饮食，并给与高蛋白、易消化、高维生鼓励患者进食高钠盐的饮食，并给与高蛋白、易消化、高维生 素的食物。素的食物。 密切观察患者的生命体征、意识、出入量及有无低钠的表现。密切观察患者

21、的生命体征、意识、出入量及有无低钠的表现。 3-163-16血钠为血钠为131mmol/L,131mmol/L,仍低于正常值仍低于正常值 烟雾病护理查房史小曼36 当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。生理学方面当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。生理学方面 的不相容性被认为是药物的非药理作用，它能改变患者对营养支持的耐的不相容性被认为是药物的非药理作用，它能改变患者对营养支持的耐 受性。肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致受性。肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致 大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。

22、大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。 ICU ICU 患者实施患者实施EN EN 期间，也需要给予一些口服药物，如氯化钾溶液、期间，也需要给予一些口服药物，如氯化钾溶液、 10%10%氯化钠溶液。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当氯化钠溶液。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当 超过小肠吸收能力时就会引起腹泻，我们将超过小肠吸收能力时就会引起腹泻，我们将10% 10% 氯化钾溶液加入营养氯化钾溶液加入营养 液中输注，高浓度的电解质液稀释不够会引起高渗性腹泻，这也是长液中输注，高浓度的电解质液稀释不够会引起高渗性腹泻，这也是长 期以来容易被医护人员忽视的细节。期以来容易被医护人员忽视的细节。首先，所有口服药均溶解后注入首先，所有口服药均溶解后注入 胃管，液体或悬浮剂多是高渗和低胃管，液体或悬浮剂多是高渗和低pH pH 值的黏稠糖浆制剂，可引起渗透值的黏稠糖浆制剂，可引起渗透 性腹泻和导管堵塞，用性腹泻和导管堵塞，用3 3 倍于药物容积的液体稀释可能有帮助。其次倍于药物容积的液体稀释可能有帮助。其次 ，同时使用多种药物时，每种药物最好分开使用，并用，同时使用多种药物时，每种药物最好分开使用，并用15 ml 15 ml 水冲管水冲管 间隔。间隔。