用药错误RCA分析PPT学习教案

1、会计学1 用药错误用药错误RCA分析分析 2 病人病人 管理管理 监管力度不到 位 转床流程欠 妥善 为为 何何 出出 现现 用用 药药 错错 误误 不清楚自己的用 药 N4级护级护 士士 转抄医嘱未与 责任护士核对转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌 N1级护士级护士 未执行身份识 别制度 对分管病人病情 不了解 对年轻护 士培训不 到位 未执行两种以上身份识别方式 用药前未向病人做好 沟通解释工作 病 人 医 疗 安 全意识低 责任心不 强 不细心 第1页/共6页 3 为为 何何 出出 现现 用用 药药 错错 误误 N4级护级护 士士 转抄医嘱未与 责任护士核对转抄医嘱时只 看医嘱单未查

2、看病历牌 N1级护士级护士 未执行身份识 别制度 对分管病人病情 不了解 未执行两种以上身份识别方式 用药前未向病人做好 沟通解释工作 责任心不 强 不细心 1、针对护士层面：、针对护士层面： 实行实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分析，提出整改意见和防范措施。非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分析，提出整改意见和防范措施。 加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理流程。 加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。 认真落实身份识别制度，医嘱查对制度，医嘱处理流程。 加强沟通（护士与护士、护士与患者），鼓励患者参与医疗。 第2页/共6页

3、4 管理管理 监管力度不到 位 转床流程欠 妥善 为为 何何 出出 现现 用用 药药 错错 误误 对年轻护 士培训不 到位 2、针对管理层面、针对管理层面： 关心细节，规范流程，增设防护屏障：关心细节，规范流程，增设防护屏障：患者转床后，不仅要更换病历牌，还要在医嘱单上用铅笔注明转床后的床号。患者转床后，不仅要更换病历牌，还要在医嘱单上用铅笔注明转床后的床号。 加强教育规范行为：用案例进行风险意识防范的教育，以身边的事例为题材展开分析讨论，树立安全意识，责任意识。 加强监管督查力度。 第3页/共6页 5 病人病人 为为 何何 出出 现现 用用 药药 错错 误误 不清楚自己的用 药 病 人 医

4、疗 安 全意识低 3、针对病人层面、针对病人层面： 加强用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。加强用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。目的是增加患者用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。目的是增加患者用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。 鼓励患者向护士询问使用的是什么药物； 拒绝使用未说明用途的药物 第4页/共6页 已已落实整改措施落实整改措施 4 4月月2 25 5号，号，1.1.考核全科护士考核全科护士查对制度及患者身份识别制度查对制度及患者身份识别制度知晓，知晓，2.2.责任护士责任护士对患者病情的了解清楚，沟通到位。对患者病情的了解清楚，沟通到位。3. 3. 对转床后医嘱单上不能更改床号这一问题采取有效提醒标示，用铅笔填写新的床号执行。对转床后医嘱单上不能更改床号这一问题采取有效提醒标示，用铅笔填写新的床号执行。4.4.主班护士做医嘱的时候已做到即看病历牌子上的床号又看只看医嘱单上的床号。主班护士做医嘱的时候已做到即看病历牌子上的床号又看只看医嘱单上的床号。 改进效果改进效果 1）科室护士的