严重感染治疗策略

1、 lAnnual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 lKill: 1,400 people worldwide /d 25 people /h lMoreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per annum l 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结 肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和 l严重感染严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高发病率相同，病死率明显高 Guidelines for

2、sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia This official statement American Thoracic Society (ATS) And Infectious Diseases Society of America (ISDA) Approved by the ATS Board

3、 of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline Committee, October 2004 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171. 388416 l2nd most common nosocomial infection 5-10 cases/ 1000 admissions 6- to 20-fold higher in those mechanically ventilated 25% of all ICU infections 50% of all antibiotics prescribed

4、for this indication lHigh morbidity and mortality 33-50% attributable mortality lFrequently polymicrobial Gram-negative bacilli frequently predominate lAntibiotic resistance complicates management Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3)

5、:1-36 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 MRS MRS 耐苯唑西林，对耐苯唑西林，对VacoVaco敏感性降低敏感性降低 VRSAVRSA PRP PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE VRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌 ESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和EcoEco AmpC AmpC 持续高产

6、持续高产AmpCAmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等劳地枸橼酸杆菌等 Multi-resMulti-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆 菌菌 M改变细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍使抗生素渗透障碍 M产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶 M改变抗生素作用靶位改变抗生素作用靶位 对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、 头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S) 加克拉维酸可使抑菌圈扩大加克拉维酸可使抑菌圈扩大(5 mm) R%R% % E抗生素治疗过程中抗生

7、素治疗过程中诱导诱导产生产生 并可选择出持续高产并可选择出持续高产AmpC突变体突变体 E第三代头孢菌素第三代头孢菌素是弱诱导剂，是弱诱导剂，但具有选择去但具有选择去 阻遏突变株作用阻遏突变株作用 E-内酰胺酶抑制剂均不能抑制内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶酶 相反，相反，克拉维酸克拉维酸是强诱导剂是强诱导剂 E突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内内 酰胺类抗生素酰胺类抗生素/酶抑制剂酶抑制剂复合物也耐药复合物也耐药 E碳青霉烯碳青霉烯对对AmpC酶高度稳定，没有选择去酶高度稳定，没有选择去 阻遏突变株作用阻遏突变株作用 I型型-内酰胺酶内酰胺酶(AmpC

8、酶酶) 抗生素种类抗生素种类治疗后耐药的发生率治疗后耐药的发生率 三代头孢菌素三代头孢菌素 19%(6/13) 氨基糖苷类氨基糖苷类 1%(1/89) 亚胺配南亚胺配南 0%(0/17) 其他其他 0%(0/33) 最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药 Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(8):585-590 三代头孢不仅可诱导三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出，也可选择出AmpC 约约30-50%肠杆菌属肠杆菌属 (弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌沙雷氏菌)高高产产AmpC酶酶 131株三代头孢耐

9、药的株三代头孢耐药的E coli的耐药分析的耐药分析 ESBLs 13.7% 高产高产AmpC34.0% 其他酶机制其他酶机制6.5% JAMA 2000 Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590 l中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、 四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类 l避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpCAmpC 酶酶 Inoue K, et al. Chemotherap

10、y 1995, 41(4): 257-266 ESBLs 高产高产AmpC 耐药谱耐药谱多重多重多重多重 三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药 四代头孢四代头孢部分敏感部分敏感敏感敏感 棒酸棒酸敏感敏感不敏感不敏感 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦多敏感多敏感耐药耐药 PIP/三唑三唑多敏感多敏感耐药耐药 头霉素头霉素敏感敏感耐药耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感 酶型酶型株数株数 三嗪三嗪 他啶他啶 吡肟吡肟 亚胺配南亚胺配南 AmpC+14 14 14 0 0 ESBL+4 4 2 4 0 AmpC+ESBL+5 5 5 20 From PUMC hospital lESBLs/高产高产AmpC

11、酶位于同一细菌或细菌质粒酶位于同一细菌或细菌质粒 210210 302302 322322 359359 410410 11161116 13781378 16461646 18691869 20882088 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 不动杆菌属不动杆菌属 肠杆菌属肠杆菌属 嗜麦芽窄单胞菌嗜麦芽窄单胞菌 变形杆菌属变形杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 其它假单胞菌属其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 时间：1994年2001年 医院：414家 菌株：5541949株 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 199419

12、9519961998199920002001 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 不动杆菌属不动杆菌属 肠杆菌属肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属变形杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 其它假单胞菌属其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 菌株数 554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 总菌株总菌株 敏感率 敏感率 lG-菌对四类抗生素中3/4类耐药 Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, Imipenem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

13、 species ESBLs/AmpC lG+ MRSA 1994-2001年，全国年，全国32家医院家医院ICU分离的分离的10279株株 G-菌中，菌中，分离分离4450株非发酵糖细菌株非发酵糖细菌) 铜绿假铜绿假 单孢菌单孢菌 46.9% 31% 9.2% 1.7% 1.5% 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄嗜麦芽窄 食单胞菌食单胞菌 产碱杆菌产碱杆菌黄杆菌属黄杆菌属洋葱伯克洋葱伯克 霍尔德菌霍尔德菌 1.7% 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,200

14、3,83(5):385-390 近近3年年, 非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到升高到47.9% 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分 别位居别位居1、4、7位位 铜绿假单孢菌的耐药性铜绿假单孢菌的耐药性(2001年年) 22% 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 /三唑巴坦三唑巴坦 亚胺培南亚胺培南 15%16%14% 19% 15% 头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华

15、医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 不动杆菌属的耐药性不动杆菌属的耐药性(2001年年) 46% 3% 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 /三唑巴坦三唑巴坦 亚胺培南亚胺培南 16% 44% 44% 35% 42% 头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星 头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松 48% 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-39

16、0 24 10 7 9 10 9697 94 96 73 80 80 713 36 26 36 26 15 27 24 7 25 40 32 42 32 20 73 66 7374 61 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1994199519961998199920002001 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦 阿米卡星 R% 7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%) 1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期 0 0 1 10 0 2 20 0 3 30 0 4 40 0 5 50 0 6 60 0 7 70 0 8 80 0 9 90 0 1 10 00 0 大大肠肠埃