压疮发生的内源性因素

1、2021-7-191 压疮（压疮（Pressure Sore) 定义：定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压是机体某一部位因长期过度受压，由压 力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组 织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、 老年人中较常见，特别是瘫痪患者老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 2021-7-192 压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素 4.年龄：年龄：老年人老年人 70岁的老年病人岁的老年病人 5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：体温：发热病人发热病人 7.7.精

2、神心理因素精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导 致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 2021-7-193 压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 2021-7-194 分期 期期 期期 期期 期期 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 不可分期不可分期 2021-7-195 期期 在骨隆突处在骨隆突处 ，皮肤出现压之，皮肤出现压之 不褪色的局限性不褪色的局限性 红斑，但皮肤完红斑，但皮肤完 整。整。 期期 表皮和真皮表皮和真皮 缺失，在临床可缺失，在临床可 表现为粉红色的表现为粉红色

3、的 擦伤，完整的或擦伤，完整的或 开放开放/破裂的充血破裂的充血 性水疱，或者表性水疱，或者表 浅的溃疡。浅的溃疡。 临床表现临床表现 2021-7-196 期期 全层伤口，全层伤口， 失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织 ，除了骨、肌腱或，除了骨、肌腱或 肌肉尚未暴露外，肌肉尚未暴露外， 可见皮下组织。可可见皮下组织。可 有潜行和窦道有潜行和窦道 期期 全层伤口，全层伤口， 失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织 ，伴骨、肌腱或肌，伴骨、肌腱或肌 肉外露，局部可出肉外露，局部可出 现坏死组织脱落或现坏死组织脱落或 焦痂。通常有潜行焦痂。通常有潜行 和窦道。和窦道。 临床表现临床表现 2021-7-19

4、7 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压皮下软组织受到压 力或剪切力的损害力或剪切力的损害 ，局部皮肤完整但，局部皮肤完整但 可出现颜色改变，可出现颜色改变， 如紫色或褐红色如紫色或褐红色 不可分期不可分期 全层伤口，失去全层伤口，失去 全层皮肤组织，溃全层皮肤组织，溃 疡的底部被腐痂（疡的底部被腐痂（ 包括黄色、黄褐色包括黄色、黄褐色 、灰色、绿色和褐、灰色、绿色和褐 色）和色）和/或痂皮（黄或痂皮（黄 褐色、褐色或黑色褐色、褐色或黑色 ）覆盖）覆盖 临床表现临床表现 2021-7-198 病案资料病案资料 姓名：周明辉姓名：周明辉 性别：男性别：男 年龄：年龄： 53 53岁

5、岁 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 文化程度：中学文化程度：中学 过敏史：无过敏史：无 主诉：主诉：“ “ 右臀部软组织溃烂渗出右臀部软组织溃烂渗出10+10+天天” 2021-7-199 病案资料病案资料 现病史：患者现病史：患者5+5+小时前外小时前外 出劳作后突发胸部大汗淋出劳作后突发胸部大汗淋 漓，全身无力站立不稳，漓，全身无力站立不稳， 伴恶心无呕吐。伴恶心无呕吐。 既往史：高血压病史，糖既往史：高血压病史，糖 尿病病史。尿病病史。 现病史：患者于现病史：患者于1010天前出现右臀部皮肤发红，逐渐天前出现右臀部皮肤发红，逐渐 破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护破溃，渗出，予

6、伤后换药后病情无好转，院外自行护 理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状 反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。 患者创面位于右臀部，创面大小为患者创面位于右臀部，创面大小为5 5* *6cm26cm2，深约，深约4cm4cm， 创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌 物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组 织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经织，深达骨膜，患者自带尿管入院

7、，保留导尿已经2 2月月 ，于，于2013.9.242013.9.24日更换尿管。日更换尿管。 患外伤手术室患外伤手术室 2021-7-1910 外伤手术史：外伤手术史： 2+ 2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫 既往病史：既往病史： 2+ 2+年外伤致胸年外伤致胸11,1211,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大 小便失禁病史，小便失禁病史，5+5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。 病案资料病案资料 2021-7-1911 病案资料病案资料 查体：查体： T T37.237.2 P8P86 6次次/

8、/分分 R2R20 0次次/ /分分 BP13BP134 4/8/88 8mmHg mmHg 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆， 直径约直径约2.5mm2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。 创面位于右臀部，创面大小为创面位于右臀部，创面大小为5 5* *6cm26cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的，创面内部分坏死的 黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温

9、较高，基 底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+2+ 月。月。 随机血糖：随机血糖：6.86.8mmol/Lmmol/L。 2021-7-1912 1 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查 2 2、创面分泌物细菌培养、创面分泌物细菌培养 辅助检查辅助检查 2021-7-1913 目前诊断目前诊断 1 1、右臀部压疮；、右臀部压疮； 2 2、截瘫；、截瘫； 3 3、尿路感染？、尿路感染？ 抗炎、对症治疗； 2021-7-1914 抗炎、对症治疗

10、哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 营养微循环 地佐辛、科洛曲片缓解、解除疼痛 患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转 移术。 治疗治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 2021-7-1915 护理程序护理程序 护理诊断护理诊断护理目标护理目标 护理措施护理措施效果评价效果评价 2021-7-1916 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 一、感染：与压疮发生一、感染：与压疮发生 有关有关 炎症得到控制，不发生新的感染炎症得到控制，不发生新的感染 * *遵医嘱用抗炎药遵医嘱用抗炎药 * *加强伤口换药处理，严

11、格无菌操作。加强伤口换药处理，严格无菌操作。 * *保持床单元的整洁，勤更换。保持床单元的整洁，勤更换。 炎症被控制炎症被控制 2021-7-1917 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 二、二、皮肤皮肤完整性受损：与长期受压、完整性受损：与长期受压、 大小便失禁有关大小便失禁有关关关 压疮痊愈，没有新的压疮发生压疮痊愈，没有新的压疮发生 * *要求做到六勤要求做到六勤 * *定时翻身定时翻身, ,使用气垫床、减压垫，减轻受使用气垫床、减压垫，减轻受 压部位的压力压部位的压力 * *避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意 皮肤清

12、洁卫生皮肤清洁卫生, ,保持皮肤干燥，保护骨突保持皮肤干燥，保护骨突 部位部位 * *进局部血液循环进局部血液循环 * *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合 理供给增理供给增* *进营养的摄入、积极治疗。进营养的摄入、积极治疗。 * *健康教育健康教育 压疮愈合良好，无渗出压疮愈合良好，无渗出 2021-7-1918 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤整理勤整理 勤更换勤更换 2021-7-1919 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 三、三、疼痛：与脊髓损伤疼痛：与脊髓损伤 有关有关 缓解病员的疼痛

13、缓解病员的疼痛 * *心理辅导心理辅导 * *遵医嘱用止痛药遵医嘱用止痛药 * *与神经性疼痛有关的健康教育与神经性疼痛有关的健康教育 疼痛缓解疼痛缓解 2021-7-1920 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 四、四、自理能力缺陷：与截瘫自理能力缺陷：与截瘫 有关有关 病人生活需求得到满足、不发生坠床病人生活需求得到满足、不发生坠床 、跌倒等安全事件。、跌倒等安全事件。 * *家属陪伴，加强巡视，协助日常生活家属陪伴，加强巡视，协助日常生活 ，常用的生活用品放置在易于患者拿，常用的生活用品放置在易于患者拿 取的地方。取的地方。 * *讲解防坠床跌倒知识、

14、床栏保护。讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。 病人基本需求得到满足，无不良事病人基本需求得到满足，无不良事 件发生。件发生。 2021-7-1921 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关 知识知识 了解压疮预防措施、治疗方案，配合手了解压疮预防措施、治疗方案，配合手 术术 * *加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树 立压疮康复的信心立压疮康复的信心 * *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗 及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预及护

15、理措施，并说明压疮是可以治疗和预 防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树 立康复的信心立康复的信心 了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预 防措施。防措施。 2021-7-1922 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉 血栓、术后出血血栓、术后出血 不发生感染、血栓不发生感染、血栓 * *要求做到六勤要求做到六勤 * *翻身拍背指导排痰翻身拍背指导排痰 * *会阴护理会阴护理 * *指导、鼓励患者活动，促进血液指导、鼓励患者

16、活动，促进血液 循环循环 * *多饮水，冲洗尿道多饮水，冲洗尿道 无并发症发生无并发症发生 2021-7-1923 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 效果评价效果评价 七、排便异常七、排便异常 大小便失禁：与大小便失禁：与 脊髓受损有关脊髓受损有关 * *留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔 2-32-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己小时，让病人放一次尿，让病人训练自己 排便习惯。排便习惯。 * *可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床 清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干清洁干燥。注意臀

17、部清洗，保持皮肤清洁干 燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。 * *保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可 能地令病人感到舒适。能地令病人感到舒适。 会阴处皮肤清洁干燥会阴处皮肤清洁干燥 保持会阴部皮肤清洁保持会阴部皮肤清洁 2021-7-1924 用药指导用药指导饮食指导饮食指导 心理指导心理指导压疮的预防压疮的预防 健康教育健康教育 2021-7-1925 健康教育健康教育 用药指导用药指导 1 1）遵医嘱合理服用止疼药。）遵医嘱合理服用止疼药。 2 2）告知药物用法、作用和不良反应）告知药物用法、作用和不良反应

18、。 健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育 2021-7-1926 健康教育健康教育 心理指导心理指导 积极乐观的心态，积极乐观的心态，家属及社会支持。家属及社会支持。 饮食饮食指导指导 合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给， 高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。 2021-7-1927 健康教育健康教育 压疮的预防压疮的预防 1 1、评估（压疮风险评估、评估（压疮风险评估(Braden)(Braden)、确定危险因素、确定危险因素 2 2、皮肤护理、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小 便污染时