GOLD 2013 更新要点及常见临床诊治问题

1、GOLD 2013 更新要点及常见更新要点及常见 临床诊治问题临床诊治问题 GOLD 2013: 第第2章章 诊断和评估诊断和评估 第2章 诊断和评估 第15页, 图 2.3 (下一张幻灯片) 和33页, 表 4.2, 修改标题为: 当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险急性加重住院治疗应被视为高风险) COPD诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略 COPD综合评估综合评估 当根据当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因一次或

2、以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险急性加重住院治疗应被视为高风险) 风险风险 (气流受限GOLD分级) 风险风险 (急性加重史) 2 1 0 (C)(D) (A)(B) mMRC 0-1 CAT 2 CAT 10 症状 (mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第第2章章 诊断和评估诊断和评估 关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临 床诊断COPD。（第10页） 症状症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困

3、难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同这些症状每天可以不同（第11页） 肺活量测定注意事项 (表表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12 页) COPD临床问卷（临床问卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”） Property of GlaxoSmithKline 第第 3 章章 治疗方法的选择治疗方法的选择 新新 增加了一段“临终关怀”的讨论 (第27

4、页) 新新 增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页） Property of GlaxoSmithKline 第第4章章 稳定期稳定期COPD患者的处理患者的处理 老 D组患者首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得 更为重要。 新新 首选吸入性糖皮质激素加长效首选吸入性糖皮质激素加长效2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药受体激动剂，或长效抗胆碱能药 物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页） Property of GlaxoSmithKline 第第5章章 急性加重的处理急性加重的处理 老 建议泼尼松

5、龙每天30-40毫克使用10至14天议（证据D） 新新 - 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数虽然没有充足的数 据，以提供据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页） 老 在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实 持续提供80%-85%的成功率。 新新 随着时间的推移，无创机械通气（随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加）的使用显著增加（第43页） 新新 支持的自我管理对再住院或支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响死亡的时间没有影响（第45页）

6、 Property of GlaxoSmithKline 急性加重/年 2 1 0 mMRC 0-1 CAT 2 CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA COPD诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略 稳定期稳定期COPD处理处理: 药物治疗药物治疗 推荐首选推荐首选 AB DC ICS + LABA and/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD 2013:

7、 最相关变化小结最相关变化小结 第3章 治疗选择: 抗胆碱能药物 不良反应 噻托溴铵 老 - 一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性， 并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较 新新 经经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请 注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页） Property of GlaxoSmithKline 只要有过只要有过1次住院的慢阻肺患者，次住院的慢阻肺患者， 为什么要首选舒利迭？为

8、什么要首选舒利迭？ （急性加重史） 风险 2或2以上 1 0 症状症状 （mMRC或或CAT） （气流受限的GOLD分类） 风险 4 3 2 1 mMRC 0-1 CAT 2/ (1) (0,1) mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 症状评估症状评估 ICS /LABA And/or LAMA CD BA COPD急性加重的诱因和机制急性加重的诱因和机制 Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564 全身性炎症全身性炎症 支气管狭窄；支气管狭窄；

9、水肿；痰液水肿；痰液 呼气性气流受限呼气性气流受限 心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气 COPD炎症性气道炎症性气道 加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应 病毒病毒 细菌细菌污染污染 共同作用效果共同作用效果 诱发因素诱发因素 COPD气道炎症越严气道炎症越严 重，病理生理改变越重，病理生理改变越 明显，导致症状加重，明显，导致症状加重， 使患者寻求医疗帮助，使患者寻求医疗帮助， 通常被诊断为通常被诊断为急性加急性加 重重。 全身性炎症全身性炎症 支气管狭窄；支气管狭窄； 水肿；痰液水肿；痰液 呼气性气流受限呼气性气流受限 心血管疾病心血管疾病急性加重

10、症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气 病毒病毒 xx 慢性炎症基础上发生的慢性炎症基础上发生的 急性炎症加重急性炎症加重 COPD急性加重机制急性加重机制 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松/沙美特罗沙美特罗500/50 mg bid, 12周周 支气管支气管 活检活检 痰痰 中性粒细胞中性粒细胞 p=0.037 8周周 13周周 舒利迭舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作用双效协同，具有更广泛抗炎作用 TNF-a 舒利迭舒利迭 50/500 g安慰剂安慰剂 (%) 有利于SALM/FP 的变化 有利于安慰剂 的变化 肥大细胞肥大细胞 p=0.022 Barnes et al. AJRCCM

11、2006; 173: 736-43. 安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松 基线基线 8周周 13周周 基线基线 痰中性粒细胞分化数目 (%) 舒利迭舒利迭治疗治疗6月，显著减少急性加重月，显著减少急性加重 中国注册临床研究中国注册临床研究 急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。 次/年 *与安慰剂组相比，与安慰剂组相比，P=0.0021 COPD所有急性加重平均年发生率所有急性加重平均年发生率 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 39% * 0.81 舒利迭舒利迭 组组 1.35 安慰

12、剂组安慰剂组 Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763 和单一长效支气管相比，和单一长效支气管相比， 舒利迭舒利迭显著减少中重度急性加重显著减少中重度急性加重TORCH研究研究 Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789 *与安慰剂相比，与安慰剂相比，P 0.001; 与沙美特罗相比，与沙美特罗相比，P = 0.002; 与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P = 0.024 急性加重平均次数急性加重平均次数/年年 安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭 急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性

13、糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。 既往既往1 1年有过因症状无法忍受而门急诊年有过因症状无法忍受而门急诊 就医大于就医大于1 1次以上的慢阻肺患者，次以上的慢阻肺患者， 为什么要首选舒利迭？为什么要首选舒利迭？ 一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化呼吸系统症状恶化， 超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。 GOLD2013：COPD急性加重定义急性加重定义 基于症状基于症状 从“患者报告的结果 (PROs)”的角度出发， 基于患者症状的变化。 通过回顾分析患者症状 日记卡，发现尚未报告 的COPD急性加重 症状改变难以量化症状改变难以量化 依从性差 回顾性信息 GOLD 2

14、013修订版 优点缺点 GOLD 2011 Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8. Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422 全球专家共识及中国专家建议全球专家共识及中国专家建议 COPD急性加重临床问诊急性加重临床问诊 根据最新的维也纳根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识委员会会议的共识 精神：精神： A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？ 只要有一项是yes，就是急性加重。 如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/

15、和 全身激素使用，从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因 肺炎使用抗菌药物等区分。 1. 如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时 进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。 2. 如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回 忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。 3. AECOPD风险评估的思考风险评估的思考 舒利迭舒利迭治疗治疗1年，显著减少急性加重年，显著减少急性加重 TRISTAN研究研究 *P 0.001 vs 安慰剂 安慰剂; P 0.002 vs 安慰剂安慰剂; Calverley P.et al. Lancet 2

16、003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218. 安慰剂安慰剂 沙美特罗沙美特罗 50 g bd 氟替卡松氟替卡松 500 g bd 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/500 g bd 所有患者所有患者FEV1 预计值预计值50% 的患者的患者 次数/人/年次数/人/年 需口服激素的急性加重 需口服激素的急性加重 有哪些证据显示有哪些证据显示 ICS/LABA比比LAMA更有优势？更有优势？ 减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0

17、.7 0.8 0.9 Placebo SFC Exacerbation rate (per yr) n=1524 n=1533 Calverley NEJM 2007;356:775-89 25% p 0.001 NNT=4 Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 6573 16% p=0.08 PlaceboTiotropium Uplift (no LABA or ICS) NNT=12 n=407n=403 1.0 1.1 1.2 INSPIRE研究：研究： 与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52% We

18、dzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 治疗时间（周） 死亡风险下死亡风险下 降降 52% *在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组) 治疗期间的治疗期间的 Cox比例风险模型分析比例风险模型分析* 013263952657891104 0 1 2 3 4 5 6 7 死亡发生率死亡发生率 (%) 舒利迭舒利迭 噻托溴铵噻托溴铵 8 HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85) P=0.012 舒利迭对心血管共病的影响舒利迭对心血管共病的影响 Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725 安慰剂组：24.2% 舒利迭舒利迭组：20.8% HR=0.83 P=0.031 心血管不良事件发生概率（%） 至心血管不良事件发生时间（周） 17% 患者数 安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 TORCH：通过舒利迭：通过舒利迭 治疗使心血管不良事治疗使心血管不良事 件发生率降低件发生率降低 1、LAMA使用说明书使用说明书 【注意事项注意事项】 与其它抗胆碱能药物一样，与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻 的患者应谨