抗心律失常药数学目的

1、1.1. 熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药 的基本电生理作用。的基本电生理作用。 2.2. 掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应 用和不良反应；常见类型心律失常的选药。用和不良反应；常见类型心律失常的选药。 3.3. 了解心肌的电生理。了解心肌的电生理。 n 正常心律：正常心律：窦性心律窦性心律 (频率：频率：60100次次/分分) 规则规则(每每2个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等) P before every QRS QRS after every P； All P are the same P

2、 QS PPPPP T n 心律失常：心律失常： 异于正常异于正常过快或过慢或不规则过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和（心肌兴奋冲动形成异常和/ /冲动传导异常）冲动传导异常） R 定义：定义：心肌细胞膜电位变化的异常导致心肌细胞膜电位变化的异常导致 心动节律或频率改变，发生心心动节律或频率改变，发生心 动过动过 速、过缓或心律不齐，统称为速、过缓或心律不齐，统称为 心律心律 失常。失常。 分类：分类： 缓慢型缓慢型(60(100(100次次/ /分）分） 缓慢型缓慢型(100次次/分）分） 房性早搏、心动过速、房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、心房扑动、 阵发性室

3、上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏、心室颤动、室性早搏、心室颤动、 室性心动过速。室性心动过速。 用本章讨论的药物用本章讨论的药物 心肌细胞膜电位（静息电位）心肌细胞膜电位（静息电位） 膜电位变化（动作电位）膜电位变化（动作电位） 兴奋传导兴奋传导 兴奋兴奋- -收缩藕联收缩藕联 泵血功能泵血功能 基础基础 始动因素始动因素 兴奋性：兴奋性：心肌细胞受到刺激后，发生除极和心肌细胞受到刺激后，发生除极和 复极，形成动作电位。自律细胞可复极，形成动作电位。自律细胞可 自动的产生兴奋。自动的产生兴奋。 自律性：自律性：自律性细胞可自动除极而发生节自律性细胞可自动除极而发生节 律性兴奋。律性兴

4、奋。 传导性：传导性：心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。 收缩性：收缩性：工作细胞被兴奋后，通过兴奋工作细胞被兴奋后，通过兴奋- -收收 缩藕联，产生收缩。缩藕联，产生收缩。 工作细胞工作细胞 自律细胞自律细胞 收缩性收缩性 浦肯耶细胞浦肯耶细胞 窦房结窦房结 房室结房室结 自律性自律性 无自律性无自律性 有兴奋性有兴奋性 有传导性有传导性 无收缩性无收缩性 有兴奋性有兴奋性 有传导性有传导性 心肌细胞心肌细胞 心房肌心房肌 心室肌心室肌 快反应细胞快反应细胞 慢反应细胞慢反应细胞 Q RT J P QRS： 0相相 J点：点： 1相相 S-T段：段： 2相相 T

5、波：波： 3相相 T波波下一个兴下一个兴 奋开始：奋开始：4相相 Q-T间期：间期：APD S 静息电位 心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位 30 0 -70 -90 mv APD 0相相Na+ 内流内流 1相相 K+外流外流 2相相K+外外 流流,Ca2+内流内流 3相相 K+外流外流 4相相 Ca2+或或Na+内流内流 AP 绝对不应期绝对不应期ARPARP： 0 0相相 -55MV -55MV，复极化初始，复极化初始 阶段，心肌细胞对任何刺阶段，心肌细胞对任何刺 激都不引起反应。激都不引起反应。 有效不应期有效不应期ERPERP： 0 0相相 -60MV, -60MV,膜电位复极膜电位复极 至

6、至-60MV-60MV时，强刺激可使时，强刺激可使 膜局部去极化，但不能传膜局部去极化，但不能传 播为全面去极化的播为全面去极化的APAP。 相对不应期相对不应期RRPRRP：过了过了 有效不应期，强刺激可产有效不应期，强刺激可产 生动作电位。此期内，期生动作电位。此期内，期 前激动所引起的收缩称过前激动所引起的收缩称过 早搏动。早搏动。 1 2 3 0 ARP ERP RRP APD 0 20 -20 -40 -60 -80 -100 最大除极电位最大除极电位上移（负值减少）上移（负值减少） 阈电位水平阈电位水平下移（负值增大）下移（负值增大） 4 4期期自动除极的速度自动除极的速度（变陡）

7、（变陡） 阈电位阈电位 最大除极电位最大除极电位MDPMDP 自律性自律性 4 4相舒张期相舒张期 自动去极化自动去极化 的速度的速度 最大舒最大舒 张电位张电位 上移上移 阈电位阈电位 水平下水平下 移移 膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 膜电位膜电位 0 0相相V Vmax max AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大- -负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小- -负值小负值小 慢慢 小小 慢慢 膜反应性：膜反应性：膜电位水平与受膜电位水平与受 到刺激后所诱发的到刺激后所诱发的0 0期上升期上升 最大速度最大速度V Vmax max之间的关系， 之

8、间的关系， 反映传导速度。反映传导速度。 0 0相相 NaNa+ +内流内流 0 0相去极速率相去极速率 传导传导 2 2相相 CaCa2+ 2+内流 内流 心肌收缩力心肌收缩力 3 3相相 K K+ +外流外流 复极减慢复极减慢 APDAPD ERP ERP MDP MDP 4 4相相 NaNa+ +内流内流 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率） 自律性自律性 4 4相相 CaCa2+ 2+内流 内流 4 4相相 K K+ +外流外流 各时相离子（各时相离子（K K+ +、NaNa+ +、CaCa+ + ）的变化与心肌的）的变化与心肌的自自 律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（律性、传导性、

9、心肌收缩力、有效不应期（ERPERP） 及动作电位时程（及动作电位时程（APDAPD）的关系：的关系： 1 1、冲动形成异常、冲动形成异常 （1 1）自律性增高）自律性增高 （2 2）后除极与触发活动）后除极与触发活动 2 2、冲动传导异常、冲动传导异常 （1 1）单纯性传导障碍）单纯性传导障碍 （2 2）折返激动）折返激动 1 1、自律性增高、自律性增高 自律细胞自律性增高：自律细胞自律性增高： 电解质紊乱、缺氧等。电解质紊乱、缺氧等。 非自律细胞自律性增高：非自律细胞非自律细胞自律性增高：非自律细胞RPRP减小到减小到- - 60mV 60mV以下，也会出现异以下，也会出现异 常自律性。常

10、自律性。 2.2.后除极和触发活动后除极和触发活动 (1)(1)后除极后除极： 在一个在一个APAP中，中，0 0相相后的除极。后的除极。 (2)(2)后除极的分类后除极的分类: : 早后除极早后除极 2 2相或相或3 3相中相中的除极，由的除极，由CaCa2+ 2+内流增多所引起。 内流增多所引起。 迟后除极迟后除极 4 4相中相中的除极，的除极，CaCa2+ 2+过多诱发 过多诱发NaNa+ +短暂内流所引起。短暂内流所引起。 (3)(3)触发活动：触发活动：由后除极所引起的异常冲动的发放。由后除极所引起的异常冲动的发放。 mV t(s) 2 3 早后除极早后除极 mV t(s) 4 4

11、迟后除极迟后除极 1.1.单纯性传导障碍单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。 2.2.折返激动折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行指冲动经传导通路折回原处而反复运行 折返的机制：折返的机制： u 解剖上的环形通路解剖上的环形通路 u 发生单向阻滞发生单向阻滞 正常冲动传导正常冲动传导 A BC 折返激动的形成机制折返激动的形成机制 A BC 单向阻滞单向阻滞 1 1、降低自律性：、降低自律性： NaNa+ +内流，内流，CaCa2+ 2+内流， 内流，K K+ +外流外流 2 2、减少后除极和触发活动：、减少后除极和触发活动： NaNa+

12、 +内流，内流，CaCa2+ 2+内流 内流 3 3、影响膜反应性：、影响膜反应性： 增强或降低膜反应性，消除折返增强或降低膜反应性，消除折返 4 4、改变、改变ERPERP和和APDAPD （1 1）绝对延长）绝对延长ERPERP：有利于消除折返。：有利于消除折返。 （2 2）相对绝对延长）相对绝对延长ERPERP：亦有利于消除折返。：亦有利于消除折返。 （3 3）提高邻近细胞）提高邻近细胞ERPERP的均匀性：亦可消除折返的均匀性：亦可消除折返。 按药物作用机理按药物作用机理分为以下几类：分为以下几类： 类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药，又分个三个亚类，又分个三个亚类 I IA A 适度阻

13、钠；适度阻钠； 奎尼丁奎尼丁 I IB B 轻度阻钠轻度阻钠； 利多卡因利多卡因 Ic Ic 重度阻钠重度阻钠； 氟卡尼氟卡尼 类：类：受体阻断药受体阻断药； 普萘洛尔普萘洛尔 类：类：延长延长APDAPD的药物的药物； 胺碘酮胺碘酮 类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药； 维拉帕米维拉帕米 其他类：其他类：腺苷腺苷 （一）（一）类类- -钠通道阻滞药钠通道阻滞药 I IA A 适度阻钠适度阻钠； 奎尼丁奎尼丁 I IB B 轻度阻钠轻度阻钠； 利多卡因利多卡因 Ic Ic 重度阻钠重度阻钠； 氟卡尼氟卡尼 奎尼丁（奎尼丁（QuinidineQuinidine） 【作用作用】降低细胞膜对降低细胞膜

14、对NaNa+ +、K K+ +的通透性。的通透性。 1. 1.自律性自律性：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的 自律性。自律性。 2. 2.传导传导： 变单向为双向传导阻滞，消除折返。变单向为双向传导阻滞，消除折返。 3. 3.不应期不应期：抑制：抑制K K+ +外流，延长外流，延长APDAPD及及ERPERP，延长，延长 ERP ERP更明显。更明显。 4. 4. 阻断外周阻断外周 - -受体和抗胆碱作用受体和抗胆碱作用。 奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响 0 1 2 3 4 20

15、 0 -20 -40 -60 -80 -100 A 动作电位时相动作电位时相 QS T B B 相应的心电图相应的心电图 R ERP C ERP/APD C ERP/APD 比值比值 APD 降低膜反应性降低膜反应性 延长延长ERPERP、APDAPD 延长延长Q-TQ-T间期间期 QRSQRS波加宽波加宽 ：给药前给药前 ：给药后给药后 【用途用途】广谱广谱 治疗各种快速型心律失常治疗各种快速型心律失常 【不良反应不良反应】 1. 1.消化道症状消化道症状 2. 2.心血管反应：心血管反应：室性心动过速，室颤室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥” 3. 3.金鸡纳反应：金鸡纳反应：头痛、

16、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、 视力模糊等。视力模糊等。 4. 4.低血压：低血压：阻断阻断 - -受体，受体，心肌收缩力。心肌收缩力。 【药理作用药理作用】 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗对心肌作用与奎尼丁相似；无抗 受体作用。受体作用。 【临床应用临床应用】 主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常 【不良反应不良反应】 较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。 利多卡因利多卡因 (lidocaine)(lidocaine) 【药理作用药理作用】 阻滞阻滞NaNa+ +内流、促进内流、促进K K+ +外流外流。主要作用于。主要作用于

17、 心室和希心室和希- -浦系统浦系统 1. 1. 自律性：自律性： K K+ +外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性 NaNa+ +内流内流4 4相去极斜率相去极斜率- -自律性自律性 2. 2. 传导性传导性 治疗量治疗量: : 高浓度高浓度: :传导传导 3. 3. 相对延长相对延长ERPERP K K+ +外流外流复极加快复极加快- - APD APD ； 2 2相少量相少量NaNa+ +内流内流 2 2相平台期缩短相平台期缩短- - ERPERP ERP/ APDERP/ APD比值比值（相对延长）（相对延长）消除消除折返折返 细胞外高细胞外高K K+ +传导传导 细胞外低细胞

18、外低K K+ +/ /损伤损伤传导传导 心梗缺血心梗缺血传导传导 1 1、选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维 4 4相相K K+ +外流外流 ，4 4相坡度相坡度自律自律 性性 2 2、相对延长相对延长ERPERP 3 3相相K K+ +外流外流 ，复极加快，复极加快，APDAPD 缩短，缩短，ERPERP缩短，但缩短缩短，但缩短 APDERPAPDERP，所以相对延长，所以相对延长ERPERP ，期前兴奋，期前兴奋 3 3、改善病区传导改善病区传导 3 3相相 K K+ +外流外流膜电位负值膜电位负值0 0 相去极速率相去极速率传导传导消除单消除单 向阻滞向阻滞消除折返消除折返

19、 高浓度高浓度 NANA+ +内流内流0 0相去极速相去极速 率率传导传导单向阻滞变双向单向阻滞变双向 阻滞阻滞消除折返消除折返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响 ERP/APDERP/APD比值比值 0 1 2 3 4 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 动作电位时相动作电位时相 QS T 相应心电图相应心电图 Q-TQ-T R ERP APD 【体内过程体内过程】首过消除明显，须静脉给药首过消除明显，须静脉给药 【临床应用临床应用】 室性心律失常室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致，如急性心梗或

20、强心苷中毒所致 室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤。 【不良反应不良反应】 1 1、中枢神经系统、中枢神经系统：严重者可惊厥。：严重者可惊厥。 2 2、心脏抑制：过量、心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压。心率、房室传导阻滞、低血压。 【作用作用】与与利多卡因相似。能与强心苷竞争利多卡因相似。能与强心苷竞争 Na Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶。酶。 【应用应用】 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常 强心苷中毒所致室性心律失常强心苷中毒所致室性心律失常（首选）（首选） 【不良反应不良反应】 静注过快可引起低血压、窦性心动过缓静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（

21、致畸）。孕妇禁用（致畸）。 普罗帕酮普罗帕酮 （propafenonepropafenone，心律平，心律平） 【药理作用药理作用】 1. 1. 浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性； 2. 2. 心房、心室、浦氏纤维心房、心室、浦氏纤维传导速度；传导速度； 3. 3. 延长延长APDAPD和和ERPERP； 4. 4. 受体阻断作用和钙通道阻滞受体阻断作用和钙通道阻滞 【体内过程体内过程】 首过效应明显。首过效应明显。 【临床应用临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速。室上性和室性早搏、心动过速。 【不良反应不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；

22、 粒细胞减少，红斑狼疮综合征。粒细胞减少，红斑狼疮综合征。 普萘洛尔普萘洛尔 （propranololpropranolol） 【药理作用药理作用】 机制：机制：竞争性竞争性阻断阻断 受体受体，心率、心率、房室传导房室传导 抑制抑制NaNa+ +内流内流，具膜稳定作用。，具膜稳定作用。 1. 1.窦房结、心房和浦氏窦房结、心房和浦氏f f自律性自律性，运动和情绪激动，运动和情绪激动 时时 明显明显 2. 2.房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维传导传导 3. 3.房室结房室结ERPERP 【临床应用临床应用】主要用于主要用于室上性心律失常室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起

23、的对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的 窦性心动过速效果良好窦性心动过速效果良好 【不良反应不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。 长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone） 【药理作用药理作用】 非竞争性非竞争性阻断阻断 、 受体。抑制受体。抑制NaNa+ +、 K K+ +、 CaCa2+ 2+通道 通道 1.1.窦房结和浦氏纤维窦房结和浦氏纤维自律性自律性； 2.2.房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维传导速度传

24、导速度； 3.3.显著显著APDAPD和和ERPERP； 4.4.扩张冠状扩张冠状A A，冠脉血流量，冠脉血流量，心肌耗氧量心肌耗氧量 【临床应用临床应用】广谱广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。 对室性心动过速，室早亦有效。对室性心动过速，室早亦有效。 【不良反应不良反应】与剂量及用药时间有关与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清少数有甲亢或甲减，监测血清T T3 3,T,T4 4 。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。 维维拉帕米拉帕米 （verapamilverapamil） 【药理作用药理作用】 自律性自律性； 窦房结、房室结窦房结、房室结传导传导； ERPERP。 【临床应用临床应用】 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速首选药首选药 【不良反应不良反应】 口服有便秘、腹