心血管疾病预防和学科发展的思考

1、 患者等症状患者等症状 如果一个患者如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局这是非常遗憾的结局 医生等患者医生等患者 如果医生只当如果医生只当“坐堂医生坐堂医生” 等患者出现症状再去做支架、溶栓、等患者出现症状再去做支架、溶栓、 搭桥，这是医生的无奈搭桥，这是医生的无奈 心血管疾病不能消极等待心血管疾病不能消极等待 心血管疾病治疗应以预防为主心血管疾病治疗应以预防为主 Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244 2500 2000 1000 500 0 -500 -1000 1984 1999 胆固醇升高胆固醇

2、升高77% 1822例新增死亡由以下危险例新增死亡由以下危险 因素的改变造成因素的改变造成 糖尿病糖尿病19% 肥胖肥胖4% 吸烟吸烟1% 医药治疗避免了医药治疗避免了642例死亡事例死亡事 件件 急性心梗治疗急性心梗治疗41% 高血压治疗高血压治疗24% 二级预防二级预防11% 心力衰竭心力衰竭10% 阿司匹林治疗心绞痛阿司匹林治疗心绞痛10% CABG AST = 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限正常上限 TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益研究：立普妥积极治疗，临床获益 增加的同时，不增加安全性方面的风险增加的同时，不增加安全性

3、方面的风险 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 TNT研究：研究：即使即使LDL-C 40 mg/dL ， 仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要 心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中） 患者人数 (%) LDL-C 40 mg/dL 1组 10 ULN 00000 ALT 和/或 AST持续升 高 3 ULN 2.01.10.80.90.4 4-10 天内监测天内监测2次次 AST = 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶; A

4、LT = 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶肌酸激酶; ULN = 正常上限正常上限 LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 低低 LDL-C时的终点时的终点 2008年年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，共识：为防治动脉粥样硬化， CVD患者应控制患者应控制LDL-C在在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干动物和人体的饮食和药物干 预试验显示，预试验显示，LDL-C降低的幅降低的幅 度与动脉粥样硬化病变的稳定度与动脉粥样硬化病变的稳定 和逆转有关和逆转有关，这进一步支持了，这进一步支持了 LDL-C“低一点，好

5、一些低一点，好一些”的的 观点，特别是在已经明确观点，特别是在已经明确CVD 的患者中。的患者中。 理论上，理论上，所有人都应该将所有人都应该将 LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新新 生儿生儿”水平水平，以预防动脉粥样，以预防动脉粥样 硬化，硬化，CVD患者也应该控制在患者也应该控制在 类似低的水平类似低的水平。 JACC 2008;51(15):1512-1524 稳定性冠心病 斑块稳定 多项研究显示：多项研究显示： 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%30% 均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率： n 30% In

6、ternational Journal of Cardiology 2007;114:78-82 n 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 n 31% Circulation 2004;110:928-937 n 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中可能存在多个稳定性心绞痛患者中可能存在多个 不稳定斑块不稳定斑块 Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉的患者冠脉 中存在中存在多个易损斑

7、块多个易损斑块。易损斑块的出现具有累。易损斑块的出现具有累 积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现 更多的易损斑块。更多的易损斑块。 稳定性心绞痛患者的稳定性心绞痛患者的 不稳定斑块成分与不稳定斑块成分与ACS患者相似患者相似 Chin Med J 2008;121(6):534-539 ACS (n=87)和稳定性心绞痛患者和稳定性心绞痛患者 (n=52) 检测手段：血管内超声虚拟组织学检测手段：血管内超声虚拟组织学 * * * * *P0.05 ACS 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 0 10 20 30 40 50 60 纤维纤维纤维脂质纤维脂质钙

8、化钙化坏死核心坏死核心 ESTABLISH研究：研究： 立普妥立普妥20mg治疗，斑块出现逆转治疗，斑块出现逆转 Circulation. 2004;110:1061-1068 立普妥立普妥 n=24 -13.1 与基线比显著逆转与基线比显著逆转 P0.0001 常规治疗组常规治疗组 n=24 与基线比显著进展与基线比显著进展 P=0.02768.7 p0.0001 10 5 0 -5 -10 -15 -20 逆转逆转 斑块体积变化百分比（斑块体积变化百分比（%） 进展进展 TNT-心脏负担亚组分析：心脏负担亚组分析： 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获

9、益 John LaRosa, 2008 ESC Congress 原先的原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管 事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常 发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授医学中心主任和医学教授) 首次事件首次

10、事件 第第2次事件次事件 第第3次事件次事件 第第4次事件次事件 第第5次事件次事件 RRR (%)P值值比值比（比值比（95%CI） 19 21 0.0001 24 28 29 0.0004 10%人群 美国40岁 以上人群 阿司匹林使用率（%） 30.3 41 IMS: diary in Shanghai in 2003 Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407 中国糖尿病患 者（一、二级 预防） 27.7 远远高于中国患者，明显低于美国

11、普通人群 中国高血压患 者（一、二级 预防） 28 中国医药导报,2008,5(7):111 医生未处方是患者未使用医生未处方是患者未使用 阿司匹林的主要原因阿司匹林的主要原因 38.8% 医生未处方 1.2% 经济困难 1.2% 已用同类药 8.5% 忘记服药 17.4% 认为疾病 好转停药 23.9% 出现副作用 2.1% 其他 3.1% 原因不明 现场即时检验技术现场即时检验技术 (POCT) Cholestech L.D.X 即时，面对面的监测即时，面对面的监测 一滴血测胆固醇一滴血测胆固醇 用手指血完成检测 结果可靠，准确 5分钟检测过程 可对冠心病做出风险评估 CRMLN1 确认该

12、仪器符合准确性和重复性的金标要求， 该金标准是由CDC2制定，与 NCEP3 分析目标一致。 CRMLNCRMLN胆固醇参考方法实验室网络认证胆固醇参考方法实验室网络认证 1.Cholesterol Reference Method Laboratory Network. 2.Centres for Disease Control and Prevention 3.National Cholesterol Education Program 一滴血测胆固醇一滴血测胆固醇 一滴血测一滴血测INRINR 2分钟内屏幕显示结果 73 操作简便，医患共用操作简便，医患共用 指血检测，减少患者痛苦指血检

13、测，减少患者痛苦 结果快速可靠结果快速可靠 增加患者依从性增加患者依从性 有助于维持抗凝效果，减少出血有助于维持抗凝效果，减少出血 并发症并发症 一滴血测一滴血测INRINR 关注女性心血管健康关注女性心血管健康 每年有每年有17501750万人死于心脏病和脑中风，大约万人死于心脏病和脑中风，大约 一半为女性一半为女性 世界上平均每世界上平均每1 1分钟就有分钟就有1616个女性死于心脑血个女性死于心脑血 管疾病管疾病 心脑血管疾病是我国女性最大杀手心脑血管疾病是我国女性最大杀手 女性症状不典型，易误诊误治女性症状不典型，易误诊误治 WHFWHF倡导倡导“Go Red for WomenGo

14、Red for Women” 关注双心医学关注双心医学 心血管疾病与心理疾病共病问题心血管疾病与心理疾病共病问题 单纯精神心理问题单纯精神心理问题 医源性心理障碍医源性心理障碍 关注成人先心病的随访和管理关注成人先心病的随访和管理 成人先心病关注程度不够成人先心病关注程度不够 治疗不及时治疗不及时 多数合并肺动脉高压多数合并肺动脉高压 术后的随访和管理不到位术后的随访和管理不到位 数字数字 数据数据 data-based 公益 规范规范 预防预防 四四 面面 旗旗 帜帜 创新创新 医学的回归医学的回归 To make the world free ofTo make the world fre

15、e of cardiovascular diseases cardiovascular diseases and stroke!and stroke! You,cardiologists shouldYou,cardiologists should be citizen leaders! be citizen leaders! 变由心生，推动转折变由心生，推动转折 实现五个转折实现五个转折 1.1.终末期干预终末期干预 早期预防早期预防 （前移）（前移） 2.2.经验医学经验医学 循证医学循证医学 （科学）（科学） 3.3.大医院为中心大医院为中心 社区社区 - - 农村（下移）农村（下移）

16、4.4.铁路警察各管一段铁路警察各管一段 多学科联盟多学科联盟 （策略）（策略） 5.5.针对疾病针对疾病 重视健康重视健康 （战略）（战略） 第三次解放思想第三次解放思想 第二次创业第二次创业 人生常青机制人生常青机制 Time to Change!Time to Change! Can We? Yes ,We Can!Can We? Yes ,We Can! 三十而立三十而立 四十不惑四十不惑 五十知天命五十知天命 六十著书立说六十著书立说 七十回忆人生七十回忆人生 八十游山玩水八十游山玩水 九十活不过，那是你的错九十活不过，那是你的错 &z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4Je

17、To%y3JeTo%y3IeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E

18、9PkZu+E9OkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NjYt- D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs- D8NiXs)D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfV

19、q*A5KfUq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JeUs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5 KfUq*A5KfUp*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4J

20、eTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0

21、FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9PkZu+ E9OkZu+E9OjZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs- D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq*B6Lg

22、Vq*A6LgVq*A5LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcR m!x2HcRm!w2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1

23、GcRm!w1GbRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1GeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v

24、0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+EaPkZu+E 9PkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6Lg

25、Wr(B6LkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs- D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfVq*A5

26、KfUq*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm$x2Hc Rm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl!w1GbQl#

27、w1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9Pk$x2HdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZu0FaPk

28、Zu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9PkZu+E 9OkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgWr(B6OjZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9

29、OjYt-D9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs- D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%B6LgVr