血培养在临床中价值

1、血培养在感染性疾病中的价值血培养在感染性疾病中的价值 病例介绍病例介绍 患者男，患者男，6464岁，主因岁，主因“高热、腰痛高热、腰痛1 1月余月余”入院。入院。 既往史：高血压史、心肌缺血病史；既往史：高血压史、心肌缺血病史；7 7个月前于外个月前于外 院诊断院诊断“结肠癌结肠癌”，行，行“横结肠切除术横结肠切除术”，术后至，术后至 入院前入院前1 1个月留置个月留置PICCPICC管化疗管化疗8 8次。次。 多种药物过敏史多种药物过敏史 病例介绍病例介绍 现病史：患者于入院前现病史：患者于入院前1 1月余前于外院因第月余前于外院因第8 8次化次化 疗行疗行PICCPICC置管，化疗结束冲管

2、后半小时出现高热伴置管，化疗结束冲管后半小时出现高热伴 寒战、大汗，体温最高寒战、大汗，体温最高39.5 39.5 ，2 2天后患者出现腰天后患者出现腰 痛，右侧为主，伴有右腿放射痛及腰部活动受限，痛，右侧为主，伴有右腿放射痛及腰部活动受限， 不能弯腰。不能弯腰。 查腰椎查腰椎CTCT示：示：L1-2/L5-S1L1-2/L5-S1椎间盘膨出，椎间盘膨出，L1-2/L4-5L1-2/L4-5 椎间盘突出伴椎间盘突出伴L1-2/L3-4L1-2/L3-4脱出，腰椎退行性病变，脱出，腰椎退行性病变， 给与外用药对症止痛治疗，给与外用药对症止痛治疗， 病例介绍病例介绍 血培养回报血培养回报“阴沟肠杆

3、菌，阴沟肠杆菌，ESBLs(+)ESBLs(+)”，给予美罗培南抗感，给予美罗培南抗感 染治疗后患者体温正常染治疗后患者体温正常3 3天停药出院，出院后患者再次发热天停药出院，出院后患者再次发热 ，体温，体温37.5 - 39.237.5 - 39.2，给予中药治疗，给予中药治疗1515天，效果不佳天，效果不佳 患者再次住院，两次血培养仍为患者再次住院，两次血培养仍为“ESBLs(+)ESBLs(+)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌” ，血常规白细胞升高，继续给予美罗培南抗感染治疗，血常规白细胞升高，继续给予美罗培南抗感染治疗，5 5天天 后体温逐渐下降，但腰痛较前加重，不能坐起、翻身受限，后体温逐渐下降

4、，但腰痛较前加重，不能坐起、翻身受限， 为进一步治疗转入我院。为进一步治疗转入我院。 病例介绍病例介绍 查体：查体：T T：37.1 37.1 ，P P：7878次次/ /分，分，BpBp：152/79mmHg, 152/79mmHg, R R：1616次次/ /分。强迫卧位，贫血貌，心肺查体正常；分。强迫卧位，贫血貌，心肺查体正常； 腹软，无压痛及反跳痛，脐上正中可见长约腹软，无压痛及反跳痛，脐上正中可见长约10cm10cm的的 手术瘢痕，肝脾肋下未及，双下肢不肿。手术瘢痕，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 双下肢肌力肌张力正常，下肢、足底反射减弱，跟双下肢肌力肌张力正常，下肢、足底反射减弱，跟

5、腱反射减弱，双侧直腿抬高试验腱反射减弱，双侧直腿抬高试验(+)(+) 入院后化验检查入院后化验检查 血常规：白细胞血常规：白细胞4.564.5610109 9/L/L，N72.1%N72.1%，Hb:85g/LHb:85g/L ESR 61mm/h ESR 61mm/h PCT 0.49ng/mlPCT 0.49ng/ml、CRP 9.68mg/dlCRP 9.68mg/dl 尿常规：尿常规：WBC+,WBC+,细菌：细菌：53.8/uL53.8/uL； addisaddis计数：计数：WBC40WBC40万万/h/h，RBC(-)RBC(-)，培养：阴性，培养：阴性 腰椎核磁：腰椎核磁：L3

6、-4L3-4椎体炎性病变，椎体周围小脓肿形成，椎体炎性病变，椎体周围小脓肿形成， 腰椎退行性变，腰椎退行性变，L2-3L2-3、L4-5L4-5椎间盘突出，压迫同水平椎间盘突出，压迫同水平 硬膜囊及硬膜囊及L4-5L4-5双侧神经根。双侧神经根。 入院后诊断入院后诊断 1.1.血流感染血流感染(ESBLs+(ESBLs+阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌) ) 2.2.腰椎椎体骨髓炎腰椎椎体骨髓炎 椎旁脓肿椎旁脓肿 3.3.尿路感染尿路感染 4.4.结肠癌术后结肠癌术后 5.5.高血压病高血压病2 2级级 高危型高危型 治疗经过治疗经过 哌拉西林哌拉西林/ /他坐巴坦皮试阳性他坐巴坦皮试阳性 头孢哌酮头孢哌

7、酮/ /舒巴坦静点后面颈潮红、瘙痒舒巴坦静点后面颈潮红、瘙痒 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁1g,iv,q8h1g,iv,q8h7 7 厄他培南厄他培南1g,iv,qd1g,iv,qd3030 治疗经过治疗经过 亚胺培南厄他培南 化化 验验 CRPCRP 11.411.49.689.68 11.1111.117.287.28 11.2211.224.994.99 11.2811.284.14.1 12.0412.043.953.95 12.1012.102.032.03 12.1712.171.441.44 11.12 尿addis计数WBC:15.6万/h；12.11 血培养阴性 检

8、查：腰椎核磁（入院时检查：腰椎核磁（入院时11.5） 检查：腰椎核磁（治疗后检查：腰椎核磁（治疗后12.5） 椎体周围脓肿减小，左侧腰大肌水肿较前明显， (腰椎棘突旁压痛阳性) 检查：腰椎核磁（出院后检查：腰椎核磁（出院后1.17） 感染性疾病的诊治感染性疾病的诊治 血培养的重要价值血培养的重要价值 准确评价责任病原菌准确评价责任病原菌 确定抗感染疗效、治疗疗程确定抗感染疗效、治疗疗程 评价疾病严重程度、预后评价疾病严重程度、预后 到位而不越位！到位而不越位！ 血流感染的发生率血流感染的发生率 CAP菌血症发生率菌血症发生率 n住院患者住院患者：4 % - 14% n重症患者：重症患者：18%

9、 n大多数大多数CAPCAP的指南推荐住院的患者进行血培养的指南推荐住院的患者进行血培养 HAP菌血症发生率：菌血症发生率：10%-31% n所有怀疑所有怀疑VAP的患者均应行血培养的患者均应行血培养 尿路感染菌血症发生率尿路感染菌血症发生率：4%-11% 中心静脉导管相关血流感染：中心静脉导管相关血流感染：2.2-6.8/1000天天 血流感染与疾病严重程度相关血流感染与疾病严重程度相关 腹腔感染：血培养：阳性病死率70%；阴性病死率12% John CM. Microbes and Infection. 2004 念珠菌血症的粗病死率高达40%75% 骨髓炎骨髓炎 血流感染所致占血流感染所

10、致占20%20%，85%85%儿童骨髓炎病因儿童骨髓炎病因 血流感染骨髓炎最常见部位为脊椎血流感染骨髓炎最常见部位为脊椎 CRBSI病原学 the 4 groups of microbes that most commonly cause CRBSI associated with percutaneously inserted, noncuffed catheters are as follows: coagulase negative staphylococci, S. aureus, Candida species, and enteric gram-negative bacilli.

11、For surgically implanted catheters and peripherally inserted CVCs, they are coagulase-negative staphylococci, enteric gram-negative bacilli, S. aureus, and P. aeruginosa IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49 (1 July) 15 病情危重性的判断标准病情危重性的判断标准 如果存在以下情况之一可按重症感染处理：如果存在以

12、下情况之一可按重症感染处理： 中枢感染中枢感染 血流感染（包括败血症）血流感染（包括败血症） 重症肺炎重症肺炎 其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定 部分外周血炎症指标显著升高（如部分外周血炎症指标显著升高（如PCTPCT、CRPCRP等）等） 个体化药物选择个体化药物选择 产产ESBLESBL细菌引起的细菌引起的重症感染重症感染首选碳青霉烯类抗生素首选碳青霉烯类抗生素： 社区获得感染推荐厄他培南社区获得感染推荐厄他培南； 医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。 非重症感染非重症感染患

13、者可选择患者可选择- -内酰胺内酰胺/ /- -内酰胺酶抑制剂复合制剂，内酰胺酶抑制剂复合制剂， 如头孢哌酮如头孢哌酮/ /舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/ /他唑巴坦，二者治疗产他唑巴坦，二者治疗产ESBLsESBLs细细 菌感染均需加大剂量。菌感染均需加大剂量。 头霉素类头霉素类：不作一线药物选择，可用降阶梯治疗。不作一线药物选择，可用降阶梯治疗。 抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化。 血培养注意事项血培养注意事项 送检时机：体温380C,或小于360C，寒战时最好。AEIOP建议，不必 考虑体温峰值，经验

14、治疗前15min采集标本 菌血症、Sepsis时菌量少，必须血量足够，每瓶810ml，不能超过 12ml CLSI2007：使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养 瓶”复现出更多的葡萄球菌、肠杆菌科菌和厌氧菌、苛养菌。 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种 厌氧瓶。 只送需氧瓶时，出现CNS等菌时，难以判断临床意义 厌氧瓶：报阳时间短 怀疑真菌、结核时，与细菌室联系；血量1-5ml 22 23 不同部位感染菌血症发生情况不同部位感染菌血症发生情况 24 血培养阳性率：套数和抗菌药物 CMI，review 一一套中只厌氧套中只厌氧 瓶报阳瓶报阳 60 (15%)

15、 一套中只需氧一套中只需氧 瓶报阳瓶报阳 149 (37%) 两瓶同时报阳两瓶同时报阳 191 (48%) 2012年8月-2013年4月连续400例血培养阳性报阳情况 双瓶培养提高检出率双瓶培养提高检出率 0 5 10 15 20 25 30 35 大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠球菌肠球菌葡萄球菌葡萄球菌 厌氧瓶平均报阳时间厌氧瓶平均报阳时间需氧瓶平均报阳时间需氧瓶平均报阳时间 厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶 h 少见细菌和苛养菌 自动血培养系统培养5天可支持苛养菌的生长，但不能培养的菌 （如柯克斯体、立克次体、Tropheryma等）需用多种分子生物学 技术检出。 巴通体（B

16、artonella）。建议用溶血-离心法培养，接种于新制备 的富含营养的巧克力平皿，温育于二氧化碳环境，常需7天。 布氏杆菌。最好用双相培养基。大部在3天出现阳性、有时需7天。 弯曲菌。转种时需微嗜氧环境。温育至少48h才可见菌落。 弗郎西丝菌。转种需用含胱氨酸的培养基（巧克力平皿或大豆-酪 蛋白汤琼脂等）。温育时间要长，有时需10天。 HACEK菌群。有些菌株需1周出现阳性，故温育应超过5天。 螺杆菌。常需5天出现阳性，转种需微嗜氧环境和营养丰富的血 平皿。 军团菌。常需温育5天出现阳性。转种需BCYE(缓冲碳末酵母浸液 琼脂)培养基，温育48h才可见菌落。 采血间隔时间 结果解读结果解读 n一般超过一般超过7272小时报警的往往为污染菌小时报警的往往为污染菌 n 单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可 能能 n 一次的肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌或一次的肺炎链球菌或