诊断学发热问诊要点

1、人类为什么能够维持恒定的体温呢？人类为什么能够维持恒定的体温呢？ n 正常人体在体温调节中枢的调控下，产 热和散热保持着动态平衡，使人体有相对恒 定的体温。 视前区视前区下丘脑下丘脑(POAH) T37.5T0.5 C) 体温调节中枢体温调节中枢 调定点上移调定点上移 一、发热定义一、发热定义 (Fever) 当机体在致热源(pyrogen) 作用下或各种原因引起体 温调节中枢的功能障碍时， 体温升高超过正常范围， 称为发热. 腋温：腋温：3637 口温：口温：36.337.2 肛温：肛温：36.537.7 发热的分度： 发热的分度： v低低 热热 37.3-38 v中等度热中等度热 38.1

2、-39 v高高 热热 39.1-41 v超超 高高 热热 41 以上以上 发热发热 感染性感染性 发热发热 由病原微生由病原微生 物引起物引起 非感染性非感染性 发热发热 由病原微生物由病原微生物 以外因素引起以外因素引起 二、发热的病因及机理 临床上可分为感染性与非感染性，以前者多见。 1、感染性发热（、感染性发热（infective fever）：）： 各种病原体，如细菌、病毒、支原体、寄生虫等，各种病原体，如细菌、病毒、支原体、寄生虫等， 均可以作为外源性致热源引起发热。均可以作为外源性致热源引起发热。 临床上感染性发热占发热病因的临床上感染性发热占发热病因的50%-60%， 而细菌感染

3、是感染性发热中最常见的致热物质。而细菌感染是感染性发热中最常见的致热物质。 1）无菌性坏死物质吸收：外伤手术后、血栓栓塞、）无菌性坏死物质吸收：外伤手术后、血栓栓塞、 肿瘤肿瘤; 2）抗原）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病等抗体反应：风湿热、结缔组织病等; 3）内分泌）内分泌-代谢疾病：甲亢、重度脱水代谢疾病：甲亢、重度脱水; 4）皮肤散热减少：广泛皮炎、心衰）皮肤散热减少：广泛皮炎、心衰; 5）体温调节中枢功能失常：脑部的疾病（脑出血）体温调节中枢功能失常：脑部的疾病（脑出血 等）、中暑、重度安眠药中毒等；等）、中暑、重度安眠药中毒等； 6）自主神经功能紊乱：原发性低热、感染后低热、）自主

4、神经功能紊乱：原发性低热、感染后低热、 夏季低热夏季低热 。 2、非感染性发热（、非感染性发热（ noninfective fever）: 感染性感染性 特异性感染：如结核、布氏杆菌病特异性感染：如结核、布氏杆菌病 50-60% 非特异性感染：细菌、病毒、寄生虫非特异性感染：细菌、病毒、寄生虫 非感染性非感染性 40-50% 无菌坏死物质的吸收：如手术后、肿瘤无菌坏死物质的吸收：如手术后、肿瘤 变态反应：风湿热、结缔组织病变态反应：风湿热、结缔组织病 内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 致热源 n致热源性发热 致热源包括外源

5、性致热源和内源性致热源 n非致热源性发热 体温调节中枢直接受损 引起产热过多的疾病 引起散热减少的疾病 1、详细询问病史及认真体检：了解可能引起发详细询问病史及认真体检：了解可能引起发 热的原因。热的原因。 三、发热的诊断三、发热的诊断 发热的诊断 n根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为 n正常体温正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C， 肛温36.537.7C，腋温3637 C。 n低热低热：体温37.338 C n中等度发热中等度发热：38.139C n高热高热：39.141C n超高热超高热：41C以上 n高热原因未明高热原因未明：发热超过两周，体温超过38

6、.5 C而未明确 致病病因者，少于两周为急性发热急性发热 n长期低烧长期低烧：低烧超过1个月以上 发病季节发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。 冬春季冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职业与生活环境职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病 喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑 发病季节及职业发病季节及职业 2、临床表现：、临床表现： （1）症状：）症状： 1）体温上升期：疲乏、不适、肌肉痉挛、皮肤苍）体温上升期：疲乏、不适、肌肉痉挛、皮肤苍 白、干燥无汗、畏寒或寒战等。白、干燥无汗、畏寒或寒战等。骤升型和缓升型骤升

7、型和缓升型 2）高热持续期：面色潮红、灼热、呼吸加快加深、）高热持续期：面色潮红、灼热、呼吸加快加深、 可有出汗。可有出汗。 3）体温下降期：出汗、皮肤潮湿。前述症状逐渐）体温下降期：出汗、皮肤潮湿。前述症状逐渐 好转。好转。骤降和渐降骤降和渐降 热型 发热患者在不同时间内测得的体温数值分别记 录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲 线，该曲线的不同形态称为热型（ fever type） 、稽留热（continus fever）体温持续于3940左 右达数天或数周，24小时内体温波动度次分，缺氧明显警惕。 发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一） n、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕

8、吐：、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急 性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆 氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。 应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。 发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一） n、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示 中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神 经受损表现提示结核性脑膜炎。 发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一） n、发热伴有黄疸、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊 炎

9、，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。 发热常见症状和体征（二）发热常见症状和体征（二） 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于： n（）、发疹性传染病：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日 后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出 现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出 现皮疹，见于伤寒。 n（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病： n、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、 肾脏损害等见于风湿热。 n、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但 再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物 热，此时白细胞计数正

10、常但嗜酸性细胞数目增多。 n、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、 多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如 阳性等。 n、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性 丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。 脑膜炎败血症 SLE 发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三） 7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向： n（）流行性出血热：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全 身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒 貌，出血倾向，肾脏损害等。 n（）钩端螺旋体病：（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒 战、明显

11、肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 n（）血液系统疾病：（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋 巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织 细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。 n（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、 腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。 出血热 发热常见症状和体征发热常见症状和体征 （四）（四） 8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅： n全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多 考虑传染性单核细胞增多症。 n全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病 n全身淋巴结无痛

12、性肿大、周期性发热考虑何杰金病 n局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症 n局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤 皮肤T细胞淋巴瘤 艾滋病 发热的常见症状和体征（五）发热的常见症状和体征（五） 9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅 n长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑 热病 n周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾 n稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒 、发热与心率无平行关系、发热与心率无平行关系 n体温升高C，心率增加次分，心率增 加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心 肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热 等。 发

13、热的常见症状和体征（六）发热的常见症状和体征（六） 、长期低热、长期低热 n午后低热、夜间盗汗见于活动性结核 n长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔 组织病 n长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系 感染 n低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤 、发热伴有血压下降、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克 、发热伴有明显肌肉痛、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩 端螺旋体病等 4、实验室检查： n 血常规：如为感染性发热、白细胞增高、中性 粒细胞增高。 n 细菌学检查：血培养、各种分泌物培养。 n 其它：B超、X线等。 问诊要点（一）：问诊要点（一）： 起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高 低、频度、诱因。低、频度、诱因。 有无畏寒、寒战、