临床诊断思维胸痛晕厥

1、临床诊断思维 胸痛患者的诊断及鉴别诊断 心源性晕厥 临床诊断思维基本原则 n1、首先考虑常见病和多发病 n2、一元论解释多种临床表现 n3、首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 n4、首先考虑可治性疾病 n5、应考虑当地流行和发生的传染病、地方病 n6、实事求是对待客观现象 n7、以病人为整体 诊断疾病的步骤 n 搜集临床资料（病史，体征，实验室和器械 检查） n 分析评价整理资料 n 提出初步诊断 n 确立及修正诊断（通过完善必要的实验室和 器械检查或诊断性治疗）（实验室和器械检查 都是为了诊断、鉴别诊断和病情评估而做的） 胸痛 n胸痛是胸部锐痛（针刺样、刀割样、撕裂样）、 钝痛（烧灼样、压

2、榨样）的总称。常伴有紧张、 焦虑、恐惧感，是临床急症之一，约占急诊患 者的5%，老年人，糖尿病患者的胸痛可以不 典型，表现为胸闷、不适。 一、评估： n1、一般资料：年龄、基础疾病（高血压、血 糖、血脂代谢异常、COPD） n2、胸痛部位、性质、程度（剧烈、轻微、隐 痛）持续时间、发病缓急、诱因和缓解方式 n3、伴随症状：呼吸、心血管、消化系统 若伴有三大生命体征变化，则均为危 重症患者 n（1）意识障碍：急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死）、主动脉夹层。 n（2）循环障碍：低血压（收缩压小于90mmHg）心 动过速（心率大于等于120bpm）,心包填塞、张力性 气胸、急性心梗、大

3、面积肺动脉栓塞、主动脉夹层。 n（3）伴有呼吸困难：呼吸急促（频率大于等于 24bpm）而费力或呼吸缓慢（频率小于等于12bpm）, 伴紫绀、SPO2小于90%,见于气胸、纵隔气肿、肺栓 塞、心肌梗死。 危重症 n1 、稳定型心绞痛, n2 、不稳定性心绞痛 , n3 、急性心肌梗死 , n4、主动脉夹层, n5、急性肺动脉栓塞, n6、张力性气胸, n7、自发性食道破裂, n8、急性心包填塞 稳定型心绞痛 n年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。 n胸痛位于胸骨中上段后方、压榨性钝痛，（压迫，发 闷，紧缩感）体力活动、激动、或者饱餐后可诱发， 可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分

4、钟以内，一 般不超过30分钟。 n停止活动3-5分钟或含服硝酸甘油2-3分钟可缓解 nECG可见ST段压低以上、T波低平或倒置。 n心电图负荷试验,动态心电图,超声心动图,CT冠状动脉 造影。 不稳定型心绞痛 n静息心绞痛， n初发劳力型心绞痛（一月内）， n恶化劳力型心绞痛， n心梗后心绞痛， n变异型心绞痛。 n年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。 n胸痛位于胸骨中下段后方、压榨性钝痛，静息、饱餐、 体力活动后均可发生，可向手臂、颈部、后背部放射， 持续数分钟以内，一般不超过30分钟， n舌下含服硝酸甘油缓解不明显， nECG可见ST段改变（抬高、压低） 、T波倒置。 n心肌

5、坏死标记物CTnI,CTnT可升高但小于两倍正常值 急性心肌梗死 n胸痛持续大于30分钟 n位于胸骨中下段后方，剑突下，手臂、颈部、 n含服硝酸甘油疗效不明显 nECG常有明显的ST-T变化、异常Q波出现 n可出现呼吸、循环障碍。 n心肌坏死标记物CTnI,CTnT大于两倍正常值 （时间窗CTnI,CTnT发病后3-6小时） 主动脉夹层 n年龄多在50-70岁，有高血压、动脉硬化病史 n胸痛，撕裂样剧痛 n休克或血压升高 n双上肢血压明显不同。(大于15mmHg) n胸部X片 纵膈增宽 n增强CT, MRI, 超声动图，动脉造影 n治疗:硝普钠静滴（SBP90-120mmhg）, 受体阻滞剂

6、（心率60-70bpm） 急性肺动脉栓塞 n常见原因为深静脉血栓脱落 n表现为呼吸困难、胸痛、可合并有低氧、咯血 nECG、D二聚体、肺动脉CTA有助诊断 张力性气胸 n胸痛：突出、撕裂样或刀割样 n胸闷：呼吸困难进行性加重，紫绀、大汗 n体检：气管移位，胸廓不对称，叩诊鼓音、呼 吸音减弱、消失 n胸片可明确诊断气胸 自发性食道破裂 n剧烈呕吐后，胸背部撕裂样剧痛、吞咽或呼吸 时加重 n呕血、黑便、休克 nX线见纵隔气肿或胸腔液气胸 急性心包填塞 n胸痛 n呼吸困难 n体征：血压下降、颈静脉怒张、心音遥远 nECG、胸片表现 非危重症 n1、带状疱疹，可见水泡呈簇状或带状分布、且不超 过中线

7、n2、肋间神经痛、肋软骨炎、多发性骨髓瘤、白血病 n3、肥厚梗阻型心肌病，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄 n4、胸膜炎、肿瘤、肺炎 n5、纵隔炎、纵隔气肿、肿瘤 n6、食管炎、食管癌、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死等 晕厥 n晕厥是一种短暂的、自限性的意识丧失 n起病急骤，随后迅速自发完全恢复 n通常不超过20s n机制：一过性广泛脑供血不足、大脑皮质高度 抑制而突发短暂的意识丧失 心源性晕厥 n心源性晕厥是由于心排血量急剧减少,致急性 脑缺血所引起的晕厥及/或抽搐, n阿斯综合征: 意识丧失并抽搐 n脑缺血时间 黑朦 小于5s 晕厥 5-15s 抽搐 大于15s 病因 n心律失常，（缓慢型心律失常 ， 过速型心律 失常） n器质性心脏病 缓慢型心律失常 n1）病窦（窦房阻滞，窦性静止，慢-快综合征，双结病变） n2）高度或完全性房室传导阻滞 见于以下疾病： 1，急性病毒性心肌炎 2，扩张型心肌病 3，冠脉痉挛 4，急性心梗 5，急性风湿性心脏病 6，药物中毒、电解质紊乱 7，原发性心脏传导阻滞（退行性硬化） 8，先天性心脏传导阻滞 过速型心律失常 n陈发性室上速 n心房扑动伴1:1房室传导 n预激综合征合并快速房扑、房颤。 n陈发性室性心动过速 n尖端扭转型室速 n长Q-T间期综合征