医学交流课件：2014年ESICM休克及血流动力学监测共识

1、20142014年年ESICMESICM休克及血流动力学监测共识休克及血流动力学监测共识 2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 发布日期：2014-12-22 介绍：介绍： m2006年首次发布休克患者血流动力学诊疗指南 m指南推出后又有大量新的观察性研究和随机对照研究结果 m2014年 休克和血流动力学监测新共识 休克的定义、病理生理、流行病学01 休克的诊断02 休克中如何及何时监测心脏功能及血流动力学03 监测前负荷和容量反应性04 监测心功能、心输出量05 监测微循环06 主要内容 休克的定义、病理生理、特点和流行病学 01 总介绍总介绍 循环系统功能衰竭即机体不能将足够

2、氧气运输到组织器 官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶 段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见：推荐意见： m循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍定义 m休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高事实陈述 m休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性） 为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克事实陈述 m休克可由多个过程共同参与事实陈述 休克的诊断休克的诊断 02 低血压与休克 02-1 血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静 脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标 02-2 总介绍总介绍 急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和

3、 生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见：推荐意见： m循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍定义 m休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高事实陈述 m休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性） 为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克事实陈述 m休克可由多个过程共同参与事实陈述 低血压与休克 02-1 总介绍总介绍 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血 管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著 降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。 推荐意见：推荐意见： m推荐诊断休克时，合并动脉低血压（

4、定义为收缩压90mmHg， 或平均动脉压1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加2。 Jansen等人发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)的患 者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降 20%） 可显著降低住院病死率。 mScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。混合静脉或 中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复 苏患者的指标。即使S cvO270%时，若pCO2间隙6mmHg， 仍提示血流量不足。 推荐意见：推荐意见： m对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平推荐等级1级，证据等级 低(C) m休克时，乳酸水平通常2mEq/L（

5、或mmol/L）事实陈述 m推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克推荐等级1级，证据 等级低(C) m对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差 (V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗推荐 等级2级，证据等级中等(B) 休克中如何及何时监测心脏功能及血流动力学 03 识别休克类型 03-1 休克的目标血压管理 03-2 提高灌注的治疗措施 03-3 评价治疗反应 03-4 识别休克类型 03-1 总介绍总介绍 明确引起休克的主要机制（低血容量性、心源性、梗阻性或分 布性)非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染 或胸痛等

6、）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定 休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定 其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一 线的评价手段 推荐意见：推荐意见： m推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗最佳临床实践 m当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如 评价心功能）最佳临床实践 m当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作 为明确休克类型的优先选择推荐级别2级，证据级别中等(B） m推荐不应根据单一参数诊断和处理休克最佳临床实践 m对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术

7、明确休克类 型推荐级别2级，证据级别低(C) 休克的目标血压管理 03-2 总介绍总介绍 临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压 (MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的 患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险 推荐意见：推荐意见： m推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压推荐级别1级，证据级 别中等(B) m推荐起始血压目标为MAP 65mmHg推荐级别1级，证据级别低(C) m对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议 选择较低的目标血压推荐级别2级，证据级别低(C） m 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压

8、后病情改善的患者，建议 选择相对较高的MAP目标推荐级别2级，证据级别中等(B) m当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和 中心静脉导管最佳临床实践 提高灌注的治疗措施 03-3 总介绍总介绍 组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需 要使用血管活性药物联合液体复苏以维持血压。心功能的判断对于 确定是否需要加用强心药物至关重要。 推荐意见：推荐意见： m推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时加用血 管活性药物）和针对休克病因的治疗最佳临床实践 m当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织 低灌注时，建议加用强心药

9、物推荐级别2级，证据级别低(C) m 仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物推荐级别1级，证据级别中等 (B) m对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标推荐级别1级， 证据级别高(A) 评价治疗反应 03-4 总介绍总介绍 对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力学支持治疗的目 的常常是增加心输出量以改善组织灌注。心输出量和心功能的评价 有助于判断疗效。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10 15%提示患者对输液有反应 推荐意见：推荐意见： m对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量推荐等级1级， 证据等级低(C) m如果患者对于初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏输

10、出量，以评价 液体治疗或强心药物的治疗反应推荐等级1级，证据等级低(C) m 建议在休克时连续监测血流动力学情况推荐等级1级，证据等级低(C) 监测前负荷及输液反应性监测前负荷及输液反应性 04 总介绍总介绍 优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分。液体复苏时 需要注意以下两个问题：(1)目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或 部分解决；(2)液体复苏治疗能否有效实现以上目标。 中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP)是反映右室和左室前负荷的常用 指标。通过跨肺热稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评价心 脏前负荷。然而，上述指标各自均有其局限性。治疗过程中，这指标的变

11、 化趋势较单次测量结果更有意义。 多种动态监测指标，如脉压差变异(pulse pressure variation, PPV)和每 搏输出量变异(stroke volume variation, SVV)有助于鉴别前负荷对于血流动 力学指标的影响，对于无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能够准 确预测液体复苏治疗的反应。 推荐意见：推荐意见： m优化液体治疗可改善患者预后；低血容量和高血容量均有害事实陈述 m 推荐评价容量状态和容量反应性最佳临床实践 m当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水平时，推荐立即开始液体复 苏最佳临床实践 m 当决定液体治疗时，首先推荐进行容量负荷试验，除非有明确

12、的低血容量 证据（如主动脉瘤破裂导致明显出血）推荐等级1级，证据等级低(c) m即使对于有输液反应性的患者，仍推荐谨慎地调整液体量，尤其是血管内 充盈压增高或血管外肺水增多是最佳临床实践 推荐意见推荐意见 m推荐不单独依靠某一常用前负荷指标（包括CVP、PAWP、全心舒张末容 积或全心舒张末面积）指导液体复苏治疗推荐等级1级，证据等级中等(B) m 推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标推荐等级1级，证据等级 中等(B) 监测心功能和心输出量 05 总介绍总介绍 心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心 功能评价的最佳方法。心脏超声检查可通过测量主动脉根部的速度 时间积分(ve

13、locity-timeintegral, VTI)以及相应的横截面积估计每搏 输出量，左室射血分数可用于评价左室收缩功能及后负荷情况，二 尖瓣血流的脉冲多普勒图像有助于判断左室充盈压力，通过测定 VTI的呼吸变异率可以判断前负荷反应性，还可通过比较右心室/左 心室舒张末面积评价右心功能 总介绍总介绍 肺动脉导管(PAC)可评价肺动脉压及右房压力，并可测定心输出 量，还可间断或连续监测SvO2，间断测定PvCO2。PAC的主要缺 点是创伤较大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。关于 PAC在ICU中的应用尚存在争议。早期一些非随机对照研究提示， PAC增加病死率和并发症，并延长住院时间。然

14、而，近期两项研究 采用了倾向评分校正疾病严重程度12,13，结果提示，PAC的应用 不影响危重病患者的病死率。 总介绍总介绍 跨肺热稀释法较PAC创伤更小，且可通过热稀释法间断测量心 输出量测量。此外，跨肺热稀释法还可间断测定以下参数：反映前 负荷的全心舒张末容积，反映心脏收缩功能的心指数，以及定量反 映肺水肿的血管外肺水等。跨肺热稀释法还可通过脉搏波形描记连 续监测心输出量，从而更早地发现心输出量的下降，但其测量结果 需要间断通过热稀释法进行校正。 推荐意见：推荐意见： m心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能事实陈述 m不推荐休克患者常规留置PAC推荐等级1级，证据等级高(A) m 建

15、议难治性休克或右室功能障碍患者留置PAC推荐等级2级，证据等级 低(C) m 对于重症休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征时，建议应用跨肺热 稀释法或PAC推荐等级2级，证据等级低(C) m 对于休克患者，推荐采用创伤较小（如果经过临床验证）而不是创伤较大 的监测手段最佳临床实践 监测微循环监测微循环 06 总介绍总介绍 目前有几种技术可评估危重患者的微循环，如胃粘膜pH值或 PCO2、舌下CO2图法、正交极化光谱成像（OPS）；但是目前需要进 一步大规模的研究来确定他们的潜在好处，需要进一步探索，不推 荐作为复苏的目标。 推荐意见：推荐意见： m建议仅在以研究为目的时进行局部循环或微循环的

16、监测。 2007年与年与2014年共识有关休克定义、血压年共识有关休克定义、血压 和输液反应性说明的主要区别和输液反应性说明的主要区别 内容内容ICM Antonelli 2007ICM Cecconi 2014 定义 我们推荐将休克定义为危及生命的血流分布异常，导致不能 提供和（或）利用足够的氧，从而造成组织缺氧。推荐级别1； 证据级别中等(B) 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的 氧利用障碍。未分级 有关血压的 说明 我们推荐休克初始复苏时的目标血压为： 对于未能控制出血的创伤患者：MAP 40 mmHg直至通过 手术控制出血。推荐级别1；证据级别中等(B) 对于没有全身

17、出血的TBI患者：MAP 90 mmHg。推荐级别 1；证据级别低(C) 对于其他所有休克：MAP 65 mmHg。推荐级别1；证据 级别中等(B) 我们推荐休克复苏时对目标血压进行个体化。推荐级别1；证 据级别中等(B) 我们推荐初始血压目标为MAP 65 mmHg。推荐级别1；证 据级别低(C) 对于未能控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤（即创伤患 者），我们建议采用较低的目标血压。推荐级别2；证据级别 低(C) 对于有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的 患者，我们建议采用较高的MAP。推荐级别2；证据级别中 等(B) 有关输液反 应性的说 明 我们不推荐常规使用评估输液反应性

18、的动态指标（包 括但不限于脉压差变异，主动脉血流改变，收缩 压变异，呼吸周期收缩压变异试验，以及腔静脉 塌陷）。推荐级别1；证据级别高(A) 对于某些高度选择的患者，上述动态指标可能有益。 推荐级别1；证据级别中等(B) 有条件时，我们推荐采用动态而非静态指标预测输液 反应性。推荐级别1；证据级别中等(B) 当决定进行输液治疗时，我们推荐进行快速补液试验 ，除非患者有明显的低血容量（如动脉瘤破裂导 致出血）。推荐级别1；证据级别低(C) 即使对于输液有反应的患者，我们也推荐谨慎地进行 输液治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已 经升高的患者。 未分级。最佳临床实践 内容内容ICM Antonelli 2006ICM Cecconi 2014 血流动力学监测 我们不推荐在休克患者常规监测CO。推荐级别1；证据级别中 等 (B) 对于有心室功能衰竭临床表现，且充分液体复苏后仍持续休克 的患者，我们建议考虑进行心脏超声或测定CO帮助诊断。