小儿呼吸机临床应用策略幻灯片

1、 考虑问题 自主呼吸的情况，需要呼吸机完成哪方面不足？ 通气or换气 呼吸机功能是否满足目前病人需要？怎样减少对 病人生理干扰 ？ 容量转换型呼吸机：容控、SIMV 压力转换型呼吸机：PCV、PS、BIPAP 时间转换型呼吸机 混合型多功能呼吸机 吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力 干扰 气道压力和气流速度变化，气压伤危险 漏气时，产生通气不足 无自主呼吸或微弱；清醒时人机对抗 自主呼吸f和TV病人控制，间隔一定时间行同步 IPPV，无人机对抗。触发窗：IPPV呼吸周期 25%，位于IPPV前 自主呼吸与IPPV结合，保证通气；有利于呼吸 肌的锻炼，是撤机前的常用模式 预先设气道压和吸气

2、时间：吸气压力波上升支 较陡，平台时间长，无峰压，气压伤少；气体 再分布，改善通气-血流比 漏气时能保证TV：气流速度增加 TV随肺顺应性动态变化，加强监测 多用于新生儿、婴幼儿及ARDS 改善通气、换气，减少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改变-机械通气适应证 具体指征： 呼吸停止或暂停20秒，反复发作治疗无效 CO2潴留：70mmHg或60mmHg, 10mmHg/h 低氧血症：吸纯O2时PaO230 cmH2O 原则上尽量降低PIP 增加FRC、防肺泡萎缩、改善顺应性及通气-血流 比 一般病变：35cmH2O 换气障碍：68cmH2O PEEP过高：肺过度膨胀，肺泡毛细血管受压， 降低氧

3、合 正常 I：E为1：1.52.0，Ti: 0.40.8秒 肺顺应性降低：调I：E至1：11.2，延长Ti 气道阻力增加：调I：E至1：1.52，延长Te 至少为分钟通气量的2倍，一般410l/min 流速高 方形波，利于气体分布、改善氧合 不足：平均气道压高，影响循环 低流速 正弦波，频率过快，达不到预定峰压， 通气不足 原则 以最低FiO2维持PaO2 6090 mmHg 心肺复苏初期：纯氧不宜超过6小时，一般选 0.60.8 婴幼儿机械通气时，吸入气加温加湿 一般控制3235 血气分析呼吸机参数依据，稳定2030分钟或 病情变化采血气，初期隔24小时，稳定后延 长至6、8、12小时 适宜

4、血气：PH 7.357.45 ， PaO2 60 90mmHg，PaCO2 3545mmHg 提高FiO2 保证适宜通气：提高PIP或潮气量 提高PEEP（FRC不足时） 延长吸气时间，气体再分布 增大通气量：提高PIP或潮气量、呼吸频率 降低PEEP（FRC量增多时） 保证呼气时间，过长不能增加CO2排出 每次12个参数，最多不过3个，防血气波动 调整范围：PIP 23cmH2O，RR 510次/分， Ti或Te 0.250.35秒， FiO2 0.050.1 提高参数，先提参数条件低者；降低条件，先降 参数条件高者 除血气外，参考临床通气状况预调整 生命体征变化 神志、瞳孔、对刺激反应、肌

5、张力、心率、血压、神志、瞳孔、对刺激反应、肌张力、心率、血压、 自主呼吸等自主呼吸等 如容量不足时对循环的影响 自主呼吸何时开始及强弱程度，掌握撤机时机 病重期自主呼吸出现原因，不要轻易给肌松药 记录出入量 不显性失水与湿化 经皮氧饱和度 无创、连续，对低氧血症敏感 维持9296% 受局部循环及接触不良影响 潮气末CO2(PetCO2) 正常PetCO2与PaCO2接近 差值增大，提示死腔通气或肺内分流增大，病变 加重 依PetCO2粗略估计PaCO2，便于调整参数 通气条件监测 常规：吸入及呼出潮气量，每分通气量、吸气峰 压、呼气末正压 平均气道压（MAP）：反应通气的综合指标 影响因素：P

6、IP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量 一定范围MAP与氧合呈线性关系 撤机条件 导致机械通气的原发病已消除或基本控制 肺部感染基本控制，分泌物减少，咳嗽有力 心血管及中枢神经系统功能稳定 营养状况改善 FiO25060mmHg 较低的通气条件（PIP18mmHg,小婴儿7.5 保证氧合：PaO2 90120mmHg 延长呼吸机时间：对刺激的反应 配合吸NO 见于：重TOF、PAA，重症感染 病理：毛细血管膜损伤，通透性增强间质、肺 泡水肿；表面活性物质消耗肺萎陷“小肺” 临床：血水痰，顽固性低氧血症 呼吸机治疗： 增加PEEP 减少渗出、肺复张 允许高碳酸血症：小VT，快RR，I/E 1:

7、11:1.5 血气：PaCO2 60mmHg，不影响循环 见于紫绀复杂畸形体-肺分流或Fontan手术 分流过小或Fontan：同肺高压处理 分流过大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大 PEEP），维持PaCO2 4550mmHg 呼吸支持期间氧伤及气压伤： 呼吸模式：定时限压持续恒流 PaO2 6080mmHg 拔管后NCPAP： 原因：生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹） 作用：快速良好湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高气道阻力 减少呼吸功 选择适宜鼻塞，与呼吸机管道相连 使用方法： CPAP机：PEEP 35，流量 48L/min或MVx3 呼吸机：PC模式 PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸，调节触发灵敏度 NCPAP使用方法使用方法 RR （次/分） HR （次/分） BP (mmHg) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) 治疗前619163 16 102 11/ 65 976 1858 21 治疗后 20min56 8157 13 93 9/ 61 584 1552 20 治疗后 1h52 7 151 12*91 9/ 60 593 1547 12 治疗后 2h43 5* 147 10*89 8/ 58 5 106 14* 44 8* 注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01 小儿呼吸系统在各