强直性脊柱炎诊治进展教学资料

1、 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 流行病学流行病学 患病率患病率 我国我国 0.3% 高！高！ （ RA 0.36% ） 发病年龄发病年龄 40岁以前发病岁以前发病 高峰高峰2030岁岁 男女比例男女比例 10：1 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 病理病理 附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附 着点炎症为主要病理特点，尤其常见于着点炎症为主要

2、病理特点，尤其常见于 活动性较差的关节活动性较差的关节 滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增 生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润 （与（与RA滑膜炎有不同！）滑膜炎有不同！） 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 病因病因 病因未明病因未明 已证实已证实AS发病与发病与HLA-B27密切相关，并密切相关，并 有明显家族发病倾向有明显家族发病倾向 但是：约但是：约80% HLA-B27（+）不发病不发病 约 约10%AS患者患者HLA-B27（-） 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 临床表现临床表现 起病隐匿起

3、病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展， 属于炎症性腰痛属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎 症症 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 外周关节症状外周关节症状 非对称性、少数关节或单关节、下肢大非对称性、少数关节或单关节、下肢大 关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、 踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾 等等 除髋关节以外，其它关

4、节多为非持续性除髋关节以外，其它关节多为非持续性 和非破坏性关节炎和非破坏性关节炎 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 关节外表现关节外表现 全身症状：不严重全身症状：不严重 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发中的发 生率为生率为4%33%，常单侧发病，常单侧发病 心血管表现：少见，包括上行性主动脉心血管表现：少见，包括上行性主动脉 炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关 闭不全、二尖瓣脱垂等闭不全、二尖瓣脱垂等 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 4. 肺部表现：病程肺部表现：病程20年以上，多为上肺年以上，多为上

5、肺 纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、 融合，肋骨和椎体融合融合，肋骨和椎体融合 5. 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎 前脱位，马尾综合征，下肢神经症状前脱位，马尾综合征，下肢神经症状 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 体征体征 骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂字试验、骶髂 关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧 压试验压试验 附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋 胸关节、耻骨联合等压痛胸关节、耻骨联合等压痛 1.脊柱和胸廓检

6、查：脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地试验、指地 距、枕墙距、胸廓活动度等距、枕墙距、胸廓活动度等 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 实验室检查实验室检查 X线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正 位片。位片。AS均有骶髂关节炎，且分为均有骶髂关节炎，且分为5级。级。 重症可有脊柱重症可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。 X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常 级级可疑变化可疑变化 级级局限性侵蚀，但关节间隙无变化局限性侵蚀，但关节间隙无变化 级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强 直直 级级完全性关节强直完

7、全性关节强直 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 2. CT：适于早期诊断。典型改变为：骶适于早期诊断。典型改变为：骶 骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或软骨下骨侵蚀以及关节部分或 完全强直。完全强直。 MRI：易出现假阳性，未常规使用。易出现假阳性，未常规使用。 CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术介入检查：骶髂关节穿刺活检术 血沉增快、血沉增快、CRP增高、轻度贫血、增高

8、、轻度贫血、 RF 阴性、阴性、 90% HLA-B27阳性等阳性等 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 诊断诊断 一般采用一般采用1966年纽约标准年纽约标准 症状体征：症状体征：1. 腰椎前屈、后伸、侧弯三腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限个方向活动受限 2. 腰背痛史腰背痛史 3. 第第4肋间隙测量胸廓活动肋间隙测量胸廓活动 度度 2.5 cm X线骶髂关节炎分级：同前线骶髂关节炎分级：同前 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 诊断标准诊断标准 肯定肯定 AS：1. 双侧双侧34级骶髂关节炎加级骶髂关节炎加1项项 以上临床表现以上临床表现 2. 单侧单侧34级

9、或双侧级或双侧2级骶髂关级骶髂关 节炎加第节炎加第1项或第项或第2+3项表现项表现 可能可能AS：双侧双侧34级骶髂关节炎而不伴有级骶髂关节炎而不伴有 临床标准者临床标准者 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎类风湿关节炎 椎间盘突出椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛坐骨神经痛 中华医生网收集编目 http:/www.dr- AS RA 男女比例男女比例10：11：4 家族史家族史明显明显不明显不明显 HLA-B27(+)(-) RF(-)(+) 病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎 骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-

10、) 脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎 X线线不对称，骨强不对称，骨强 直，骶髂关节直，骶髂关节 炎炎 对称性，侵蚀对称性，侵蚀 性关节炎性关节炎 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 治疗治疗 治疗目标：治疗目标： 缺乏根治办法缺乏根治办法 控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状 防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能 位置位置 避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 治疗方法：治疗方法： 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 非药物治疗非药物治疗 卫生教

11、育：注意卧、坐、行、立的姿势卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势 医疗体育：强调运动的重要性医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性保持脊柱灵活性 肢体运动肢体运动 理疗理疗 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 药物治疗药物治疗 非甾体抗炎药：控制症状非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程但不能影响自然病程 常用常用NSAID 特异性特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆抑制剂：万络、西乐葆 倾向性倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等抑制剂：消炎痛、萘普生等 中华医生网收集编

12、目 http:/www.dr- 2. 慢作用抗风湿药：改善病程药慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）、）、MTX和中药和中药 应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌 呤、金制剂无效。呤、金制剂无效。 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP） 作用机制不清作用机制不清 用量：逐渐加量至用量：逐渐加量至1.0g Bid维持维持23年年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象主要副作用：消化道症状、皮疹、血象 损害、肝肾损害等损害、肝肾损害等 中华医生网收集编目 http:/www.dr- MTX 用量：小剂量脉冲疗法用量：小剂量脉冲疗法 515

13、mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、 肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱 发、头痛、皮疹等发、头痛、皮疹等 中药中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、 皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需 注意性腺抑制注意性腺抑制 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 肾上腺皮质激素：控制症状肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病程但不能影响自然病程 不常规使用不常规使用 重症可中小剂量使用重症可中小剂量使用 沙立度胺（反应停）：难治性沙立度胺（反应停）：难治性AS 用量：用量：50mg/d逐渐加至逐渐加至200mg/d维持维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损 害、外周神经炎等害、外周神经炎等 中华医生网收集编目 http:/www.dr- 生物制剂生物制剂 Infliximab （抗肿瘤坏死因子）抗肿瘤坏死因子） 用量：用量：35mg/Kg iv. 4周周1次次 共共36次次 主要副作用：感染、严重过敏反应等主要副作用：感染、严重过敏反应等 Entanercept （重组人类可溶性肿瘤坏死重组人类可溶性肿瘤坏死 因