化疗药物渗漏性损伤的系统性管理

1、化疗药物渗漏性损伤的化疗药物渗漏性损伤的 系统性管理系统性管理 渗漏 由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进 入正常的血管通路而进入周围组织，称为入正常的血管通路而进入周围组织，称为渗漏渗漏。 它与它与导管脱出静脉导管脱出静脉、静脉内膜机械性或化学性损静脉内膜机械性或化学性损 伤伤、血管通透性改变血管通透性改变有关。有关。 级别级别皮肤颜色皮肤颜色水肿范围水肿范围皮肤温度皮肤温度感觉感觉 1级级发白发白1 1英寸英寸降低降低 伴伴/ /不伴疼不伴疼 痛痛 2级级发白发白 1 16 6英英 寸寸 降低降低 伴伴/ /不伴疼不伴疼 痛痛 3级级发白、透明状发白、透

2、明状6 6英寸英寸发凉发凉 轻到中度疼轻到中度疼 痛；麻木感痛；麻木感 4级级 发白、透明状、发白、透明状、 变色、青肿变色、青肿 6 6英寸、英寸、 凹陷性凹陷性 发凉发凉 紧绷、肿胀紧绷、肿胀 中重度疼痛中重度疼痛 分级、症状和体征 T 美国静脉输液协会1998年制订 1英寸=2.5厘米 各种原因致使药液渗漏到血管外组织各种原因致使药液渗漏到血管外组织, ,引起引起 的局部软组织及神经、肌腱、关节等损伤的局部软组织及神经、肌腱、关节等损伤, ,称称渗渗 漏性损伤。漏性损伤。 渗漏性损伤渗漏性损伤 临床表现 早期早期中期中期晚期晚期 危险因素 患患 者者 1 药药 物物 2 技技 术术 3

3、药药 物物 2 管管 理理4 长期输液 经常采血 反复化疗 管壁变薄 脆性增加 弹性下降 患者 恶心 呕吐 进食 入厕 患者 针头滑出血管针头滑出血管 针头刺破血管针头刺破血管 患者 小儿小儿 老年人老年人 自控性差自控性差 针头移位针头移位 行为失控行为失控 生理性退化生理性退化 反应迟钝、痛阈降低反应迟钝、痛阈降低 皮肤松弛、静脉脆弱皮肤松弛、静脉脆弱 渗漏渗漏 增加渗漏可能增加渗漏可能 患者 病人自身的血管状态病人自身的血管状态 营养状况低下、糖尿病、患肢瘫痪侧、水肿营养状况低下、糖尿病、患肢瘫痪侧、水肿 上游血管阻力增加上游血管阻力增加 淋巴水肿、血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、淋巴水肿

4、、血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、 肿癌压迫上腔静脉压迫征等肿癌压迫上腔静脉压迫征等 浓度浓度 刺激性刺激性 渗透压渗透压 酸碱度酸碱度 药药 物物 渗漏性损伤渗漏性损伤 药物 刺激性刺激性 刺激性药物刺激性药物 引起灼伤或轻度 炎症而无坏死的药物 鬼臼噻吩甙、卡氮芥、 异环磷酰胺、紫杉醇、 氮烯咪胺、足叶乙苷、 博来霉素、环磷酰胺、 氟尿嘧啶、顺铂卡铂。 腐蚀性药物腐蚀性药物 可引起局部组织 坏死的药物。 长春新碱、长春花碱、 长春地辛、长春瑞宾、 丝裂霉素、表阿霉素、 柔红霉素、阿霉素、 更胜霉素、氮芥等。 无刺激性药物无刺激性药物 无明显发泡和 刺激作用的药物 塞替派、 甲氨碟呤、 阿糖胞

5、苷、 平阳霉素等 酸碱度酸碱度 血液血液pHpH值值7.35-7.457.35-7.45，超过正常范围都可干，超过正常范围都可干 扰血管内膜正常代谢和机能扰血管内膜正常代谢和机能 强碱强碱 9.0 强酸强酸 4.1 7.357.45688.0 静脉炎静脉炎增大通透性增大通透性 血浆渗透压为血浆渗透压为280-310 mOsm/L280-310 mOsm/L 渗透压渗透压 高度危险高度危险 600 中度危险中度危险 400600 低度危险低度危险 310400 2 4 小 时 可 造 成小 时 可 造 成 化 学 性 静 脉 炎化 学 性 静 脉 炎 技术技术 知识缺乏 未定时巡视 技术水平低

6、固定不牢固 同部位反复穿刺 局部循环障碍 选用钢针 关节处穿刺 静推 技术 输注速度和压力、环境温度输注速度和压力、环境温度 不能忽略的重要因素不能忽略的重要因素 影响流速的因素：影响流速的因素： 偏瘫偏瘫 患侧静脉炎发生率患侧静脉炎发生率32%32%； 对渗漏的影响机理对渗漏的影响机理 输注速度慢，局部血流减慢、化疗药物在血管内的输注速度慢，局部血流减慢、化疗药物在血管内的 停留时间长，持续刺激血管内膜，导致渗漏停留时间长，持续刺激血管内膜，导致渗漏。 输液速度 输液压力 研究结果表明应用微量泵推注化疗药物研究结果表明应用微量泵推注化疗药物 时，可形成恒速衡压能有效减轻化疗药物对血时，可形成

7、恒速衡压能有效减轻化疗药物对血 管内膜的损伤，保护血管减少静脉炎的发生。管内膜的损伤，保护血管减少静脉炎的发生。 人工推注微量泵人工推注微量泵 环境温度 冷的刺激冷的刺激 低温液体低温液体 收缩、痉挛收缩、痉挛血流减少血流减少渗漏渗漏 管理因素 未经系统的静脉治疗专业培训的护士操未经系统的静脉治疗专业培训的护士操 作，甚至刚工作或实习护士操作。作，甚至刚工作或实习护士操作。 没有预防和治疗渗漏性损伤流程，没有没有预防和治疗渗漏性损伤流程，没有 质量控制、上报制度质量控制、上报制度 专科护士培训专科护士培训预防渗漏的预防渗漏的前提！前提！ 化疗过程质控化疗过程质控防治渗漏的防治渗漏的关键！关键！

8、 人员管理和过程质控人员管理和过程质控 n 护士须经系统培训护士须经系统培训 人员管理 v 定期组织学习定期组织学习 药物的相关知识药物的相关知识 患者全身状况评估患者全身状况评估 局部静脉状况评估局部静脉状况评估 化疗渗漏认知程度评化疗渗漏认知程度评 估估 质量控制 E 责任落实责任落实 专科护士专科护士 责任组长或护士长责任组长或护士长 E 建立并不断完善化疗药物规范操作流程建立并不断完善化疗药物规范操作流程 质量控制 E 建立三级监控建立三级监控 责任护士责任护士 责任组长责任组长 护士长护士长 使用强刺激性化疗药使用强刺激性化疗药 具有高危因素的患者具有高危因素的患者 特殊人群特殊人群

9、 质量控制 E 不断完善化疗药物渗漏性损伤的预防和不断完善化疗药物渗漏性损伤的预防和 处理能力处理能力 根据说明书制定流程根据说明书制定流程 发现问题不断完善和整改发现问题不断完善和整改 遵循科学不断完善和整改遵循科学不断完善和整改 E 建立和完善护理记录制度建立和完善护理记录制度 质量控制 用药时间、剂量、过程；用药时间、剂量、过程； 宣教内容；宣教内容； 用药后有无渗漏（范围、表现、措施及效果）用药后有无渗漏（范围、表现、措施及效果） 必须由专科护士执行必须由专科护士执行 化疗前 护士掌握药物的种类、副作用和适当的给药途径。护士掌握药物的种类、副作用和适当的给药途径。 血管的选择、血管的选

10、择、静脉通道的判断、渗漏性损伤的防治能力静脉通道的判断、渗漏性损伤的防治能力。 化疗前的健康教育化疗前的健康教育 介绍药物的不良反应介绍药物的不良反应 制动的重要性及方法制动的重要性及方法 勿自行调节输液速度勿自行调节输液速度 自我观察与共同观察自我观察与共同观察 化疗前 静脉通道的选择静脉通道的选择 外周深静脉置管外周深静脉置管 (PICC) (PICC) 化疗前 外周静脉外周静脉 1 1、外周静脉评估、外周静脉评估 化疗前 “放射追忆效应放射追忆效应” “重复现象重复现象” 2 2、外周静脉遵循原则、外周静脉遵循原则 现在：选择避开关节、神经和韧带处的现在：选择避开关节、神经和韧带处的 弹

11、性好、粗、直的血管弹性好、粗、直的血管 、采用交替注射法。、采用交替注射法。 传统传统: 由远及近、先小后大由远及近、先小后大 化疗前 L 近关节处近关节处 L 外周循环受损的肢体外周循环受损的肢体 L 呕吐频繁者勿用钢针呕吐频繁者勿用钢针 L 下肢静脉或逆行静脉穿刺法下肢静脉或逆行静脉穿刺法 L 避免增加药物渗漏的因素避免增加药物渗漏的因素 理化方法预防静脉渗漏 化疗前 1 1、注射药物、注射药物 奴夫卡因奴夫卡因 利多卡因利多卡因 氢化考地松氢化考地松 2 2、液体增温、液体增温 维持在维持在25253535摄氏度摄氏度 但应避免高于但应避免高于4242摄氏度摄氏度 化疗前 注意注意: :

12、溶入卡铂的液体温度不能高于溶入卡铂的液体温度不能高于2525摄氏度摄氏度 化疗前 3 3、药物湿敷、药物湿敷 50%硫酸镁硫酸镁 2%红花醇红花醇 云南白药酒精云南白药酒精 化疗前 4 4、间断静脉注射肝素盐水、间断静脉注射肝素盐水 5 5、局部涂抹硝酸甘油、局部涂抹硝酸甘油 降低血液粘稠度加速血流速度降低血液粘稠度加速血流速度 保持局部血管扩张状态保持局部血管扩张状态 可引起血压下降，对体弱者慎用可引起血压下降，对体弱者慎用 提高静脉穿刺成功率提高静脉穿刺成功率 “ “一针见血一针见血” 化疗前 血管扩张剂血管扩张剂 硝酸甘油贴剂、2%山莨菪碱、阿托品注射液 热敷热敷 1 1、局部扩张血管、

13、局部扩张血管 2 2、操作细节操作细节 （1 1）止血带的应用）止血带的应用 结扎距离结扎距离 510cm 化疗前 20 10 5 3 0 （2）扣点位置）扣点位置 血管旁开血管旁开1 12cm2cm 化疗前 （3）结扎时间）结扎时间 化疗前 （4 4）前后持针法）前后持针法 采用小力度、小角度，缓慢平行进针的方法；采用小力度、小角度，缓慢平行进针的方法； （5 5）交替注射法）交替注射法 左右手交替左右手交替 部位交替部位交替 200 （6 6）正确固定针头）正确固定针头 化疗前 n 判断静脉通路判断静脉通路 化疗前 化疗中 尽早输入化疗药物尽早输入化疗药物 浓度不宜过高浓度不宜过高 速度不

14、宜过快速度不宜过快 不使用静推的方法不使用静推的方法 注意事项注意事项 1 1、引路注射法、引路注射法 化疗中 化疗药物化疗药物等渗液等渗液等渗液等渗液 化疗中 联合用药的给药原则联合用药的给药原则 先刺激性小的先刺激性小的 刺激性相同者先用稀释量少刺激性相同者先用稀释量少 两种化疗药物间需快速冲洗两种化疗药物间需快速冲洗 同种化疗药间根据情况酌情冲洗同种化疗药间根据情况酌情冲洗 2 2、加强巡视，重视主诉、加强巡视，重视主诉 化疗中 渗漏的高危因素 T 液体速度与针头大小不成正比液体速度与针头大小不成正比 T 小血管输等渗液局部疼痛小血管输等渗液局部疼痛 T 有回血，但有不典型外渗有回血，但

15、有不典型外渗 T 未能一针穿刺成功未能一针穿刺成功 T 液体速度明显减速液体速度明显减速 T 输注化疗药物时在穿刺点周围有红斑或疼痛输注化疗药物时在穿刺点周围有红斑或疼痛 T 中心静脉导管不明原因的抽不到回血中心静脉导管不明原因的抽不到回血 不典型外渗不典型外渗 输液速度减慢或不滴输液速度减慢或不滴 局部疼痛、出现红斑局部疼痛、出现红斑 化疗后输注常规液体时渗漏化疗后输注常规液体时渗漏 化疗中 不典型外渗不典型外渗 化疗药物渗漏化疗药物渗漏 3、掌握正确的拔针、按压方法 平行垂直按压35min 化疗后 反折头皮针 数小时数小时 310天天 长长 期期 化疗后 少量药液渗漏少量药液渗漏 外渗性损

16、伤溃疡外渗性损伤溃疡 迟发性效应性坏死迟发性效应性坏死 早期通常是指发生渗漏至渗漏后早期通常是指发生渗漏至渗漏后2424小时内小时内 早期早期 外渗后外渗后24小时小时 渗漏后 不典型外渗或患者自述输注部位疼痛、有红斑、液体明 显减速或不滴，即使没有渗漏的征象，也应按渗漏处理 渗漏后 原位保留针头原位保留针头 吸出外渗残液吸出外渗残液 使使用解毒剂用解毒剂 渗漏后 蒽环类蒽环类 地塞米松地塞米松5 mg+25 mg+2利多卡因利多卡因100 mg100 mg 8 84 4碳酸氢钠碳酸氢钠5 ml+5 ml+地塞米松地塞米松5 5mgmg 植物碱类植物碱类 透明质酸酶透明质酸酶300 U + 3

17、00 U + 生理盐水生理盐水2 ml2 ml 8.48.4碳酸氢钠碳酸氢钠5 rnl+5 rnl+地塞米松地塞米松5 5 mgmg 渗漏后 氮芥、丝裂霉素、放线菌素氮芥、丝裂霉素、放线菌素D D 1010的硫代硫酸钠的硫代硫酸钠4 ml4 ml+ +6 ml6 ml的生理盐水；的生理盐水； 维生素维生素C C 1 ml+1 ml+葡萄糖溶液葡萄糖溶液5 ml5 ml； 9999的二甲亚砜的二甲亚砜(DMSO)1(DMSO)1. .5 5 mlml 早期早期 外渗后外渗后24小时小时 渗漏后 早期早期 传统传统 奴夫卡因局部封闭奴夫卡因局部封闭 缺点缺点 增加外渗局部肿胀增加外渗局部肿胀 增加

18、病人的疼痛增加病人的疼痛 操作要求较高操作要求较高 易感染易感染 现在现在 冷敷或冰敷冷敷或冰敷 优点优点 减少化疗药物的吸收 灭活某些药物的破坏作用 减轻疼痛及对组织细胞的损害 阻止化疗药物与组织细胞的结合 渗漏后 后期后期 5050硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷 机理机理：高渗高渗促使组织水肿消退促使组织水肿消退止痛止痛 适用：适用：单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗 方法：方法：3 34 4次次/ /日，每次日，每次30306060分钟。分钟。 冷敷后冷敷后24小时小时 渗漏后 后期后期 红花醇红花醇 机理：机理：活血化瘀、消肿止痛；可活血、穿透性

19、强活血化瘀、消肿止痛；可活血、穿透性强 适用：适用：输注顺利而后出现静脉炎，尤其是五氟尿嘧啶及三输注顺利而后出现静脉炎，尤其是五氟尿嘧啶及三 尖杉脂碱所致的条索状红线。尖杉脂碱所致的条索状红线。 配置：配置：红花红花100100克加入克加入75%75%酒精浸泡酒精浸泡2424小时即可使用。小时即可使用。 注意：注意：其他化疗药物引起的静脉炎效果不佳，不宜使用其他化疗药物引起的静脉炎效果不佳，不宜使用 渗漏后 后期后期 六神丸六神丸 机理：机理：具有清热解毒消肿止痛的功效，蜂蜜的高渗作用可具有清热解毒消肿止痛的功效，蜂蜜的高渗作用可 减轻水肿，也具有调和作用。减轻水肿，也具有调和作用。 适用：适用：先出现静脉炎而后外渗肿痛使用红花醇效果不佳者。先出现静脉炎而后外渗肿痛使用红花醇效果不佳者。 用法：用法：六神丸六神丸3030粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处，用粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处，用 暴露方法，暴露方法，2 2次次/ /日日 渗漏后 后期后期 云南白药云南白药 机理：机理：清热解毒、活血化瘀的功效，酒精可减轻水肿，也清热解毒、活血化瘀的功效，酒精可减轻水肿，也 具有调和作用。具有调和作用。 适用：适用：阿霉素类药物所致的外渗阿霉素类药物所致的外渗 用法：用法：云南白药云南白药+50%+50%酒精调成糊状外敷于渗漏局部，并用酒精调成糊状外敷于渗漏局部，并用 纱布蘸纱布蘸