经皮影像引导下胃造瘘

1、经皮影像引导下胃造瘘经皮影像引导下胃造瘘 Percutaneous Radiological Gastrostomy 2009-1-22 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 名词 胃造瘘术胃造瘘术 Gastrostomy 经皮内窥镜胃造瘘术经皮内窥镜胃造瘘术 percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG 经皮影像学引导下胃造瘘术经皮影像学引导下胃造瘘术 Percutaneous Radiological Gastrostomy or Percutaneous Imaging-gu

2、ided Gastrostomy PRG 经皮胃空肠造瘘经皮胃空肠造瘘 Percutaneous Gastrojejunostomy 经皮空肠造瘘经皮空肠造瘘 Percutaneous jejunostomy 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 定义 对需要对需要长期营养支持长期营养支持的患者，在医的患者，在医 学影像设备引导下，经皮穿刺建立学影像设备引导下，经皮穿刺建立 直接胃肠营养通路。直接胃肠营养通路。 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症

3、小结小结 背景 自1837年首次阐述以来的100多年间，外 科胃造瘘是直接肠营养的主流。 1980年，经皮内窥镜胃造瘘引人注目地 改变了胃造瘘入路的方法 1981年，胃造瘘术的另一向选择，影像 学引导下经皮胃造瘘技术由三个独立的研究小 组同时发布。 Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet 1981; 152:658660 背景 目前主要有四种胃造瘘管植入方式：目前主要有四种胃造瘘管植入方式： 外科外科 内窥镜内窥镜 腹腔镜下胃造瘘术腹腔镜下胃造

4、瘘术 影像引导下经皮介入影像引导下经皮介入 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 技术 术前准备术前准备 入路选择 穿刺 经皮胃造瘘术 经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术 术后处置 术前准备 血常规和凝血机制血常规和凝血机制 会诊（外科营养医生），计划最合适的营会诊（外科营养医生），计划最合适的营 养方案和选择饲管类型养方案和选择饲管类型 CT：获取胃外科手术或解剖信息：获取胃外科手术或解剖信息 预防性抗菌素？预防性抗菌素？ 术前禁食术前禁食6小时小时 知情同意知情同意 技术 术前准备 入路选择入路选择 穿刺 经皮胃造

5、瘘术 经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术 术后处置 入路的选择 经皮空肠造瘘经皮空肠造瘘 Percutaneous jejunostomy transgastric jejunostomy gastrojejunostomy 直接经皮胃造瘘直接经皮胃造瘘 Direct percutaneous gastrostomy 经皮胃空肠造瘘经皮胃空肠造瘘 技术 术前准备 入路选择 穿刺穿刺 经皮胃造瘘术 经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术 术后处置 直接经皮胃造瘘技术（简要过程） 上腹部 左侧腹 左上腹 脐区 定位定位 穿穿 刺刺 胃胃 固固 定定 胃固定完成胃固定完成 置管穿刺置管穿刺 向食道送入圈套导

6、丝向食道送入圈套导丝 将鞘管置入胃腔将鞘管置入胃腔经胃经胃-食道食道-口腔送入引导口腔送入引导 管管 经圈套导丝拖入造瘘管经圈套导丝拖入造瘘管 造瘘管被拖出后加防漏帽造瘘管被拖出后加防漏帽 穿刺部位选择 腹部相片和腹部X片融合 左肝缘和腹壁上动脉是穿刺点的 重要警示标记（超声） 卵圆钳位置为打算穿刺的部位 左肝缘左肝缘 腹腹 壁壁 上上 动动 脉脉 侧位、斜位透视进针侧位、斜位透视进针 后前位进针不能确定进针的深度。侧、斜位进针可以确定进 针的深度, 进针速度快。进针过程中用注射器保持负压。 技术：经皮胃造瘘 术前准备 入路选择 穿刺 经皮胃造瘘术经皮胃造瘘术 经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术

7、 北京协和医院放射科技术 术后处置 直接经皮胃造瘘技术直接经皮胃造瘘技术 直接将胃造瘘管通过腹壁穿刺通道置直接将胃造瘘管通过腹壁穿刺通道置 入胃腔内。技术简单明了，比胃空肠造入胃腔内。技术简单明了，比胃空肠造 瘘或直接空肠造瘘成功率更高瘘或直接空肠造瘘成功率更高 胃壁 经皮影像引导下经皮胃造瘘技术 推：SacksVine 技术 拖：PonskyGauderer 技术 推：Sacks-Vine 技术 透视引导下通过先穿过腹壁的导丝将透视引导下通过先穿过腹壁的导丝将 营养管营养管“推推”进胃腔。进胃腔。 通常放置袢环导管或球囊导管通常放置袢环导管或球囊导管 撕脱鞘应用可以使饲管更容易撕脱鞘应用可以

8、使饲管更容易 进入胃腔进入胃腔 胃造瘘步骤：推 穿刺针穿刺针 鼻饲管鼻饲管 导丝导丝 通道扩张管通道扩张管 12F袢环造瘘管袢环造瘘管 导管固定器导管固定器 经皮胃造瘘的步骤 穿刺针进入胃腔穿刺针进入胃腔经穿刺针将导丝置入胃腔经穿刺针将导丝置入胃腔经导丝将造瘘管推入胃腔经导丝将造瘘管推入胃腔 造瘘管在体外部分造瘘管在体外部分将球囊充盈后将球囊充盈后 体外固定体外固定 CT 球囊充盈后将造瘘管 向外拉，使胃前壁与 腹壁贴合 Study No. of Pts. Anchor Complications (%) Technical Success (%) Anchor Dislodgement 胃固

9、定术（内镜下） 胃固定装置（透视下） Cope Gastrointestinal Suture Anchor Set 经皮胃造瘘技术胃固定 经皮胃造瘘技术胃固定 胃固定术帮助胃前壁和腹壁 粘连，可以减少并发症 使腹水等绝对禁忌症变成 相对禁忌症 加速窦道成熟 窦道缺血坏死 用和不用胃固定装置的比较用和不用胃固定装置的比较 经饲管注射造影剂显示导管在经饲管注射造影剂显示导管在 腹腔内（没使用固定装置）腹腔内（没使用固定装置） 同一病人使用胃固定装置，经同一病人使用胃固定装置，经 导丝进入扩张管导丝进入扩张管 导管球囊经造影剂充盈后显导管球囊经造影剂充盈后显 示球囊位于胃腔内示球囊位于胃腔内 胃固

10、定术争论 很多文献显示，有或没有胃固定术手术 都很成功 可以造成腹壁和胃壁缺血增加感染和导 管周围外渗的机会，特别是使用更多的 固定器时候1 1.Lorentzen T, Nolse CP, Adamsen S (2007) Percutaneous radiologic gastrostomy with a simplified gastropexy technique under ultrasonographic and fluoroscopic guidance: experience in 154 patients. Acta Radiol 48:1319 经皮胃造瘘管的选择 袢环导管

11、，球囊导管，蘑菇 头导管，没有一种导管适合 所有情况 Deutsch Gastrostomy Catheter Wills-Oglesby Percutaneous Gastrostomy Set Maglinte Multipurpose Decompression/Enteroclysis Balloon Catheter 袢环导管 Cope loop catheters 最常用的导管，操作简单，最常用的导管，操作简单， 但管腔小，边孔小比球囊导但管腔小，边孔小比球囊导 管和蘑菇头导管容易阻塞管和蘑菇头导管容易阻塞1 1. Given MF, Lyon SM, Lee MJ. The ro

12、le of the interventional radiologist in enteral alimentation. Eur Radiol. Jan 2004;14(1):38-47. 球囊导管 安全 操作简单 置换方便 是袢环导管的替换产品 经皮胃造瘘和胃空肠吻合管置入均有多种可用经皮胃造瘘和胃空肠吻合管置入均有多种可用 的替代导管。有作者作倾向使用的替代导管。有作者作倾向使用Foley 气囊导管用气囊导管用 于胃造瘘。于胃造瘘。 但在不成熟的管道中使用但在不成熟的管道中使用Foley 导管的并发症发导管的并发症发 生率明显高于使用生率明显高于使用Cope 环导管者。环导管者。 蘑菇头

13、导管 传统上，使用蘑菇头胃造瘘传统上，使用蘑菇头胃造瘘 管的管的“拖拖”的技术仅用于内窥的技术仅用于内窥 镜。镜。 使用同样的器械也可以经皮使用同样的器械也可以经皮 植入蘑菇头导管植入蘑菇头导管 导管从口腔拖入胃内导管从口腔拖入胃内 比经皮技术有相对高的皮肤比经皮技术有相对高的皮肤 感染几率感染几率 经皮胃造瘘技术：“拖拖” 经皮胃穿刺将鞘管推向食道鞘管进入食道后将圈套器送入引导导管经口腔出体外 经送入体外的圈套器将蘑菇头造瘘管经口-食道-胃-体外 圈套器圈套器 拖： PonskyGauderer 技术 将造瘘管圈套器经引导导管经口腔送出将造瘘管圈套器经引导导管经口腔送出 将圈套器与造瘘管结扣

14、连接将圈套器与造瘘管结扣连接 将造瘘管从口腔拖入，切口拖出将造瘘管从口腔拖入，切口拖出 不同导管的比较1 1. Yuo-Chen Kuo BA Large or Small Bore, Push or Pull: A Comparison of Three Classes of Percutaneous Fluoroscopic Gastrostomy Catheters Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 19, Issue 4, April 2008, Pages 557-563 优势：大腔造瘘管（优势：大腔造瘘管

15、（Push）大腔造瘘管（）大腔造瘘管（Pull）小腔造瘘管）小腔造瘘管 特殊胃造瘘残胃造瘘 实际上残胃造瘘更安全，因为先前的手术 是胃周粘连，更不容易形成腹腔瘘或需要 胃固定术 CT引导下经肝残胃造瘘 相当一部 分病人需 要经肝穿 刺到胃腔 内 技术经皮胃空肠造瘘 入路选择 穿刺 经皮胃造瘘术 经皮胃空肠造瘘术经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术 北京协和医院放射科技术 术后处置 经皮胃空肠造瘘经皮胃空肠造瘘 与经皮胃造瘘方法类似，不同的是与经皮胃造瘘方法类似，不同的是 饲管经胃腔，十二指肠到达空肠近饲管经胃腔，十二指肠到达空肠近 段。段。 技术相对胃造瘘管困难，花费高，技术相对胃造瘘管困难，花费

16、高， 有一定的管阻塞率和导管脱位有一定的管阻塞率和导管脱位 必要时可以从胃造瘘转换成胃空肠必要时可以从胃造瘘转换成胃空肠 造瘘（严重胃食道返流，有吸入性造瘘（严重胃食道返流，有吸入性 肺炎病人）肺炎病人） 胃空肠造瘘操作步骤 穿刺点选择 胃空肠造瘘操作步骤 经穿刺针注射 造影剂，显示 胃内粘膜，证 实在胃腔内 胃空肠造瘘操作步骤 经穿刺针置入导丝 经皮胃空肠造瘘操作步骤 经导丝将饲管向胃窦十二指肠空肠方向推送 经皮胃空肠造瘘操作步骤 将饲管送入空肠近段 经皮胃空肠造瘘 Shetty Gastrojejunostomy Set Marx-Cope 胃空肠造瘘装置 Marx-Cope Gastro

17、jejunostomy Set Shetty Gastrojejunostomy Set 带减压的胃空肠造瘘 反复吸入性肺 炎65岁男性 Amplatz 导丝前进到空肠近段双腔胃空肠造瘘管，在胃段有边孔 病人偶尔需要胃减压和空肠饲喂。出于这些目的， 可使用了双腔胃空肠吻合管。为了使这些管能够充 分地使胃减压，近段边孔必须停留在胃的基底部。 技术 入路选择 穿刺 经皮胃造瘘术 经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术经皮空肠造瘘术 北京协和医院放射科技术 术后处置 经皮空肠造瘘术经皮空肠造瘘术 比经皮胃造瘘和经皮胃空肠比经皮胃造瘘和经皮胃空肠 造瘘少用，技术上困难造瘘少用，技术上困难 较少用于全胃切除病

18、人较少用于全胃切除病人 需要球囊或圈套器进入空肠需要球囊或圈套器进入空肠 后实施后实施 经皮空肠造瘘 Chait Percutaneous Cecostomy Catheters 胃造瘘纽扣 技术 入路选择 穿刺 经皮胃造瘘术 经皮胃空肠造瘘术 经皮空肠造瘘术 北京协和医院放射科技术 术后处置术后处置 术后处置：仔细呵护导管 胃和皮肤之间窦道完全成熟需要数周（24周） 在此之前胃管可能脱落，导致并发症 使用胃壁固定缝合器，减少胃管脱落和术后 1014天拔管 术后处置：术后进食 经管饲食在术后24小时，以便观察 可能的并发症，但也有文献报告术 后数小时内饲食，并发症没有增加 术后处置：导管维护

19、经常检查导管周围有无感染和渗漏并清洗消毒（教会经常检查导管周围有无感染和渗漏并清洗消毒（教会 病人或家属）病人或家属） 每次饲喂后，每次饲喂后，20ml盐水冲洗，防止饲管阻塞盐水冲洗，防止饲管阻塞 每半年或发现导管老化，换管。每半年或发现导管老化，换管。 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 病人的选择 经口不能维持长期充分的营养（短期可以鼻胃或 鼻肠营养管） 胃食道返流或吸入性肺炎患者，胃空肠造瘘或空 肠造瘘好于胃造瘘 门诊病人 适应症 由于神经疾患导致的吞咽困难： 中风 退行性脑疾患 缺氧性脑损伤 适应症 头颈和

20、食道肿瘤 慢性消耗性疾病： 囊性纤维化 脑积水 先天性心脏病 适应症 继发于小肠疾病的肠吸收不良 感染性肠病 放射性肠炎 硬皮病 严重烧伤需要肠内营养支持 适应症 抑郁症（厌食） 胃肠减压 糖尿病相关胃轻瘫 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 （1）腹水 （2）胃静脉曲张 （3）急性胃炎 （4）高胃（high-lying stomach ） （5）胃肿瘤 （6）胃溃疡 绝对禁忌症绝对禁忌症 （1）不能纠正的凝血障碍 （2）由于覆盖解剖结构没有安全的穿刺途径 目录 名词名词 定义定义 背

21、景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 效果 经验者（20例以上）经皮影像引导 下胃造瘘的成功率将近100%1。 90%的失败发生在学习曲线在10例 以下的术者 1. Amanda J. Stiglick, MD Percutaneous feeding tubes Can Fam Physician Vol. 54, No. 9, September 2008, pp.1255 - 1257 目录 名词名词 定义定义 背景背景 技术技术 病人的选择病人的选择 禁忌症禁忌症 结果结果 并发症并发症 小结小结 不同方法的安全性比较 胃镜下和经皮胃造

22、瘘的安全性好于外科 经皮胃造瘘并发症（n = 550） 后期并发症 导管阻塞：（碾碎的药物，管细） 导管周围漏：（尤其胃造瘘，防护油膏） 导管周围肉芽组织：（硝酸银烧，粗管） 皮肤感染：1%，广谱抗菌素） 吸入性肺炎：胃空肠造瘘 肉芽增生 并发症：肝脓肿 并发症气腹 导管脱落：导管脱落：导致化学性腹 膜炎，需要外科干预。 并发症气腹 并发症：皮下气肿 AJR 151:311-312 1988 并发症：导管器官穿孔 导管经胃后壁出胃腔 腹膜炎（Peritonitis ） 发生率 2.3%5%1 1. Journal of Vascular and Interventional Radiology

23、 volume 19, Issue 7, July 2008, Pages 1048-1053 导管袢环移出胃腔外 并发症：胃穿孔 袢环没有进入胃腔袢环没有进入胃腔 造影剂外溢造影剂外溢 穿刺部位感染 Tube-site infections 并发症结肠瘘 球囊经胃脱出进入结肠球囊经胃脱出进入结肠 穿刺入路经结肠进入胃腔 经皮和内镜下胃造瘘术并发症比较 早期并发症 经皮和内镜下胃造瘘术并发症比较 早期并发症（N=370） 两者间无显著性差异 经皮和内镜下胃造瘘术并发症比较 后期并发症 内镜影像学 经皮和内镜下胃造瘘术并发症比较 后期并发症 两者间无显著差异 经皮和内镜下胃造瘘术并发症比较 死亡率 内镜影像学 主要原因：穿孔导致腹膜炎，老年患者吸入肺炎 胃镜下经皮胃造瘘的缺点胃镜下经皮胃造瘘的缺点 由于不能透照腹壁（肥胖），造瘘失败 胃和腹壁之间的横结肠（看不见）导致结肠穿孔率高 1 由于检查期间吸入导致内镜下胃造瘘的肺炎比影像引 导下的胃