阻滞剂与冠心病治疗

1、v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理 v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用 v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 内皮功能异常内皮功能异常 StaryStary HC et al. HC et al. CirculationCirculation 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374. 1 1 稳定性粥样硬化斑块稳定性粥样硬化斑块 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定性斑块与冠脉事件不稳定性斑块与冠

2、脉事件 薄而破裂的纤薄而破裂的纤 维帽和维帽和 血栓形成血栓形成 巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润 Boyle et al. 1997 Davies ve Ho 1998 Falk E et al, Circulation, 1995. 冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程 病变和广泛存在的不稳定斑块病变和广泛存在的不稳定斑块 O2O2 O2 O2O2 O2O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2O2 O2O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2O2 O2 supply O2 demand 冠状动

3、脉病变冠状动脉病变 药物治疗药物治疗 血运重建血运重建 硝酸酯硝酸酯 钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂 ACEI 心血管事件链心血管事件链 冠心病冠心病 高血压高血压 高血脂高血脂 微量蛋白尿微量蛋白尿 等危险因素等危险因素 动脉粥样动脉粥样 硬化硬化 心肌缺血心肌缺血 冠状动脉冠状动脉 血栓形成血栓形成 心肌梗死心肌梗死 左室功能左室功能 不全不全 重构重构 心室扩张心室扩张 心衰心衰 终末期终末期 心脏病心脏病 阻滞剂阻滞剂 抗血小板抗血小板 ACEI 他汀类他汀类 v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理 v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠

4、心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用 v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v抑制交感系统的激活抑制交感系统的激活 儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过 1 受体通路介导受体通路介导 v与与RAS 间的相互作用间的相互作用 v长期治疗长期治疗 延缓延缓 、逆转心肌重构的生物学效应、逆转心肌重构的生物学效应 v 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v 减慢心率减慢心率 即刻作用即刻作用 改善心肌缺血改善心肌缺血 增加舒张期灌注增加舒张期灌注

5、长期作用改善预后长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素心率是独立的心血管危险因素 v 抗心律失常作用抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动自律性、折返激动、触发激动 室颤阈室颤阈 v 独有的作用防止猝死独有的作用防止猝死 Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintiles Cumulative survival RHR in quintilies - 83 bpm 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.005.0010.0015.0020.00 Years after enrolment Fig

6、ure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate. n=24,913 FU 14.7 years Ariel Diaz et al. EHJ

7、 2005 reference 1.06 (0.97-1.17) 1.09 (0.98-1.21) 1.16 (1.04-1.28) 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001) v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理 v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用 v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 v全部全部 I 类推荐类推荐 v 既能改善症状又能改善预后的首既能改善症状又能

8、改善预后的首选药物选药物 v 冠心病合并高血压患者的冠心病合并高血压患者的首选降压药物首选降压药物 阻滞剂治疗冠心病的阻滞剂治疗冠心病的循证证据循证证据 2007 AHA Scientific Statement v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理 v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用 v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077 Mo

9、nths Proportion Surviving No.Alive 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolut

10、e benefit with beta-blockade. No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD 心血管协作计划：心血管协作计划： COPD患者绝对得益更多患者绝对得益更多 COPD 感染感染17458-0.8% 呼吸困难呼吸困难27300.2% 肺水肿肺水肿98 支气管痉挛支气管痉挛86-0.1% COPD276 咯血咯血71-0.2% 患者总数患者总数3 121108-0.6% Wikstrand J et al, Postgraduate Med 20

11、02; pp 16-23 1.肺炎、支气管炎或呼吸系统感染肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应例患者可以在同一系统类发生多种不良反应 不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗治疗1年的年的 缓释片缓释片 净差值净差值 n=2001n=1990 - - COPD Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 阻滞剂治疗缺血性心脏病阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效 研究研究非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患糖尿病患 者者 急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻

12、滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%） 哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验 3658 MIAMI研究研究 1250 ISIS研究研究 1522 Malmberg et al. 2969 急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低长期死亡率长期死亡率（相对危险性降低（相对危险性降低 %） Gundersen et al. 3463 Kjekshus et al. 4956 BHAT研究研究 2535 合并糖尿病合并糖尿病 阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而患者心衰的发展，因而- 尽管尽管阻

13、滞剂可掩盖降糖药所引起的阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；低血糖症状； 或促发胰岛素抵抗或促发胰岛素抵抗 医师仍应将医师仍应将阻滞剂应用于糖尿病患者阻滞剂应用于糖尿病患者 中国中国2007、ACCAHA 2005 心衰指南心衰指南 合并糖尿病合并糖尿病 Deedwania P, et al. ACC 2002 -30 -20 -10 0 10 总死亡率总死亡率总死亡总死亡 / 住院率住院率总死亡总死亡 / 心衰住院率心衰住院率 21% 15% 29% Risk reduction* 美托洛尔组（美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（安慰剂组（n=490） * Time to firs

14、t event 5 -5 -15 -25 合并糖尿病合并糖尿病 -37%-35% p=0.0026p=0.0002 108/72186/128 All randomized Hospitalizations for CHF Deedwania P et al, Am Heart J 2005;149:159-67 MERIT-HF No. of patients Non-diabetes 25.3 13.2 16.0 8.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Total no./pat.yrs Placebo Metoprolol CR/XL 合并糖尿病合并糖尿

15、病 高血糖反应高血糖反应120240.2% 低血糖反应低血糖反应2340.1% 糖尿病溃疡糖尿病溃疡144 新发糖尿病新发糖尿病43-0.1% 患者总数患者总数331350.3% Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23 Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67 1.所有糖尿病患者所有糖尿病患者 2.所有使用胰岛素的患者所有使用胰岛素的患者 3.1例患者可以在同一系统发生多种不良反应例患者可以在同一系统发生多种不良反应 不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗治疗1年的年的 缓

16、释片缓释片 净差值净差值 n=2001n=1990 - v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理 v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用 v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 v 脂溶性脂溶性 v 无无 I SA v 1-高度选择性高度选择性 阻滞剂的选择应用阻滞剂的选择应用 Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B)

17、:15J-19J Positive results from - Metoprolol study, Sweden Hjalmarson et al, Lancet 1981 - Timolol study, Norway Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981 - Propranolol study, USA BHAT Research group, JAMA 1982 (All lipophilic beta-blockers) Metoprolol p=0.024 Placebo 10 20 30 40 50 60 70 10 20 30 406

18、0 70 80 90 Day after entry 50 Cumulative number of deaths 36 Cumulative Mortality Rate (%) 302418126 14 4 6 8 10 12 2 Months of Follow-up Placebo Propranolol p=0.005 0.25 0.05 0.10 0.15 0.20 Cumulative Mortality Rate 63630241812 Months of Follow-up Placebo Timolol p=0.0001 注：无注：无ISA活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有有ISA活性的药物：普拉洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。活