胃转流手术(GBP)治疗糖尿病的中国经验

1、胃转流手术胃转流手术(GBP)治疗糖治疗糖 尿病的中国经验尿病的中国经验 GBP手术源于减肥术式手术源于减肥术式 1. 1.治疗肥胖症的胃转治疗肥胖症的胃转 流手术流手术( (GBP)和胆胰和胆胰 转流转流手术手术( (BPD), ,对对 并存的并存的2型糖尿病治型糖尿病治 愈率达愈率达83 -86%； 2.2.非转流非转流的减肥手术，的减肥手术， 如可调节捆扎带胃缩如可调节捆扎带胃缩 窄减容术、袖状胃成窄减容术、袖状胃成 形术等治疗形术等治疗2 2型糖尿型糖尿 病治愈率病治愈率20%20% 。 随访减肥手术的发现随访减肥手术的发现 A 袖状胃袖状胃 B 胃束带胃束带 C GBP D DBP

2、研究目标研究目标 我国胃转流手术（我国胃转流手术（GBP）治疗糖尿）治疗糖尿 病的开展，是在国外原有减肥手术临床病的开展，是在国外原有减肥手术临床 经验的基础上：经验的基础上： 1、改进手术方法，总结大样本病例的经、改进手术方法，总结大样本病例的经 验，以确凿的系统临床资料确立验，以确凿的系统临床资料确立GBP的的 规范、疗效和安全性。规范、疗效和安全性。 2、观察病人手术前后相关神经内分泌细、观察病人手术前后相关神经内分泌细 胞因子，探讨该治疗方法的机理。胞因子，探讨该治疗方法的机理。 前期回顾性研究前期回顾性研究 1998-2003年年,武警总医院接受胃切除的武警总医院接受胃切除的2型型

3、糖尿病糖尿病42例例,其中其中31例得到例得到2年后的随访年后的随访: II式胃肠吻合式胃肠吻合(BYPASS)19例例:FPG正常正常9 例例(47.4%);其中全胃切除者其中全胃切除者3例例,糖尿病糖尿病 均治愈均治愈; I式胃肠吻合式胃肠吻合(NO BYPASS)12例例:FPG正正 常常1例例(8.3%)。 实验研究实验研究 动物模型的建立动物模型的建立 动物入选标准和数量动物入选标准和数量 3月龄雄性月龄雄性GK大鼠大鼠60只，体重只，体重250300g(上海上海 斯莱克实验动物有限责任公司斯莱克实验动物有限责任公司) ) 纳入标准：纳入标准：或随机血糖或随机血糖 高脂餐喂养高脂餐喂

4、养 GK大鼠高脂饲料营养成分大鼠高脂饲料营养成分(%) 水分水分 8.60 粗蛋白粗蛋白 粗脂肪粗脂肪 16.20 粗灰分粗灰分 粗纤维粗纤维 3.98 无氮浸出物无氮浸出物 钙钙 1.24 磷磷 赖氨酸赖氨酸 蛋氨酸半胱氨酸蛋氨酸半胱氨酸 动物分组和手术方法动物分组和手术方法 I I组（对照组组（对照组胃体离断吻合胃体离断吻合) ) 组（十二指肠转流手术组组（十二指肠转流手术组小肠自空肠起始部离断小肠自空肠起始部离断） 组（空肠转流手术组组（空肠转流手术组小肠自空肠与回肠交界处离断小肠自空肠与回肠交界处离断） 组（回肠转流手术组组（回肠转流手术组小肠自回肠末段离断小肠自回肠末段离断） 术后术

5、后FPG改变改变 术后动物体重改变术后动物体重改变 180180 210210 240240 270270 300300 330330 360360 390390 420420 术前体重术前体重术后1周术后1周术后4周术后4周术后8周术后8周 时间（min）时间（min） 体重（g）体重（g） 组组组组组组假手术组假手术组 动物实验的提示动物实验的提示 手术治愈糖尿病手术治愈糖尿病; 2.胃容积的大小与降糖效果无关胃容积的大小与降糖效果无关; 3.转流后肠肠吻合肠襻的长度和胃肠吻合口转流后肠肠吻合肠襻的长度和胃肠吻合口 的长度与降糖效果有一定相关性：的长度与降糖效果有一定相关性： 肠肠吻合肠襻

6、长度与胰岛素抵抗负相关肠肠吻合肠襻长度与胰岛素抵抗负相关; 胃肠吻合肠襻长度与术后体重减少正相关胃肠吻合肠襻长度与术后体重减少正相关; 4.除对照组外除对照组外,其他各组动物术前肾动脉内皮其他各组动物术前肾动脉内皮 细胞水肿在术后细胞水肿在术后2周消退。周消退。 临床研究的进展临床研究的进展 ，经武警部队后勤卫生部批准，武警，经武警部队后勤卫生部批准，武警 总医院已完成总医院已完成GBP手术治疗尿病手术治疗尿病1362例，例， 取得满意疗效。取得满意疗效。 举办国家级继续教育学习班举办国家级继续教育学习班21期期,学员学员 1508名名,国内国内21家医院共开展家医院共开展1264例。例。 国

7、内最早刊出的论文：张新国等国内最早刊出的论文：张新国等,中华中华 普通外科杂志普通外科杂志; 2005年第年第9期期609页。至今页。至今 SCI已收录已收录12篇，。篇，。 手术疗效的判定手术疗效的判定 美国标准美国标准 :(Ann Surg 2003;238: 467485) 1.治愈治愈:FPG、HgA1c 正常，不使用降糖药物。正常，不使用降糖药物。 2.好转好转:FPG下降下降25mg/L，HgA1c下降下降1%， 减少药物使用种类和剂量。减少药物使用种类和剂量。 中国标准：中国标准： 1治愈治愈:WHO诊断标准诊断标准(FPG7.1;PG2h11.1)。 2.好转好转:术后血糖降低

8、值术后血糖降低值1/2(术前血糖值术前血糖值-治愈标准值治愈标准值) 治疗过程中常用的计算公式治疗过程中常用的计算公式 1.计算体重指数计算体重指数(BMI):Kg/m2 2.计算胰岛素抵抗指数计算胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)=FPG 。 3.计算胰岛功能指数计算胰岛功能指数 (HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5) 随访随访GBP术后术后2型糖尿病的转归型糖尿病的转归 (n=320) 2007年年8月月 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) FIns(mU/L) FC-P(nmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA- - 术前术前 术后术后1个月个月

9、 术后术后1年年 _ p值值 与术前比较与术前比较 p0.05; p0.01; 术后远期与近期比较术后远期与近期比较 提示提示:1.治愈率治愈率96.25%(308/320)。无效率。无效率0%。 2.术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善。术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善。 3.远期疗效较近期疗效更好。远期疗效较近期疗效更好。 未治愈的未治愈的9(9/117)例分析例分析 1.自身免疫性糖尿病（自身免疫性糖尿病（LADA）4例例: 胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(ICA)阳性阳性 2例例 谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)阳性阳性 1例例 蛋白酪氨酸磷酸酶抗体蛋白酪氨酸磷酸酶抗体( IA

10、-2A ) 1例例 型糖尿病晚期型糖尿病晚期,胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭 3例例: （FPG、胰岛素释放试验和、胰岛素释放试验和C肽释放试验提示）肽释放试验提示） 3.胃转流后出现复流情况胃转流后出现复流情况 2例例 手术适应证和禁忌证手术适应证和禁忌证 适应证：适应证：0.05)。 此项技术改进的根据此项技术改进的根据 动物实验提示，在幽门前转流动物实验提示，在幽门前转流,术后术后 血糖也降至正常，和胃底转流相同。血糖也降至正常，和胃底转流相同。 扩大残胃腔技术的目标扩大残胃腔技术的目标: 1.胃近端容积的扩大，能减少术后近胃近端容积的扩大，能减少术后近 期和远期并发症。期和远期并发症。 2.

11、保证胃肠吻合口不出现消化性溃疡。保证胃肠吻合口不出现消化性溃疡。 GBP手术示意图手术示意图 Y形空肠襻的长度设计形空肠襻的长度设计 胃肠吻合空肠襻：胃肠吻合空肠襻： BMI25时时,长度长度=60cm；BMI+1,长度长度+10。 公式公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19) 肠肠吻合空肠襻：肠肠吻合空肠襻： HOMA-IR 1 ,长度长度=40cm; HOMA-IR +0.5,长度长度+10cm 公式公式:40+ =20(2+HOMA-IR 1)=20(HOMA-IR + 1) 技术改进技术改进 3） 腹腔镜可以完成腹腔镜可以完成GBP手术。我院手术

12、。我院 已完成已完成61例：例： 优点：创伤小，恢复快，同样保证疗效。优点：创伤小，恢复快，同样保证疗效。 缺点：需多支出缺点：需多支出3万元万元/例例,需要需要LigaSure 等专用器材。并发症多。等专用器材。并发症多。 围术期处理要点围术期处理要点 1.血糖必须用胰岛素控制在血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L以下。以下。 2.术后充分止痛。术后充分止痛。 3.注意糖尿病并发症的控制。注意糖尿病并发症的控制。 4.术后饮食恢复按术后饮食恢复按3、6、9天计时。天计时。 5.慎用止血剂。慎用止血剂。 小时拔除腹腔引流管。小时拔除腹腔引流管。 手术并发症手术并发症 国外的文献报道国外的文献

13、报道GBP有出血、吻合口有出血、吻合口 漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生 率率1%-4.3%,手术死亡率手术死亡率0%-1.5%。GBP 不是大手术，要求的技术条件也不苛刻，不是大手术，要求的技术条件也不苛刻， 只要注意防范，就能将手术并发症和死只要注意防范，就能将手术并发症和死 亡率降到最低。亡率降到最低。 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 1120例出现术后并发症例出现术后并发症89例例 1.术后术后4、20天出现心肌梗死天出现心肌梗死2例例: 为术前已为术前已 有冠脉支架置入者有冠脉支架置入者,再次置入支架治愈。再次置入支架治愈。 2.术后胃肠功能障碍术后

14、胃肠功能障碍73例例: 病因病因-支配胃肠支配胃肠 植物神经末梢炎、低钾、胃起搏障碍。植物神经末梢炎、低钾、胃起搏障碍。 3.手术切口脂肪液化手术切口脂肪液化13例。例。 4.胃肠吻合口出血胃肠吻合口出血7例例,后经止血治愈。后经止血治愈。 5.WERNICHES综合征综合征1例。例。 关于术后胃排空障碍的讨论关于术后胃排空障碍的讨论 1.吻合口直径大小吻合口直径大小(1.2cm) 注注: 吻合器型号吻合器型号(外口径外口径) 内径内径 钉数钉数 26 18 18 29 20 24 32 23.8 26 2.胃肠吻合口在胃前壁胃肠吻合口在胃前壁 3.胃肠动力障碍（胃肠动力障碍（应注意糖尿病胃肠

15、瘫应注意糖尿病胃肠瘫 gastroparesis） 防治术后胃肠功能障碍措施防治术后胃肠功能障碍措施 1. 术后术后3天使用七叶皂苷钠天使用七叶皂苷钠; 2. 胃肠动力药物胃肠动力药物: 胃复安、马丁林、西沙比利、莫沙比利胃复安、马丁林、西沙比利、莫沙比利; 3. 红霉素红霉素; 4. 防治低血钾防治低血钾; 5. 防治便秘防治便秘; 6. 中医中药。中医中药。 机理研究机理研究 1.降糖机理源于减肥降糖机理源于减肥:Michel Gagner (Mount Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg. 2.中枢神经内分泌主导中枢神经内分泌主导:Xuejun Ya

16、ng(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes. 术后术后2型糖尿病人消化道激素改变的始动机型糖尿病人消化道激素改变的始动机 理理: 1)上消化道上消化道;2)中下消化道。中下消化道。 机理研究机理研究 “ We effect, then hormonal changes should occur early after surgery, prior to substantial body weight changes.” “我们的结果是我们的结果是:胃肠转流术后早期体内激素的胃肠转流术后早期体内激素的 改变改变,早于体重的实际改变。早于体重的实际改变

17、。” Francesco Rubino, Michel Gagner: The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg.2004,236-242. 胃肠道是最大的内分泌器官胃肠道是最大的内分泌器官 胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是APUD 系系,目前已发现目前已发现18种种,主要种类及其内分泌产物主要种类及其内分泌产物: EC细胞细胞5HT肽肽 S

18、细胞细胞胰岛素胰岛素 D细胞细胞生长抑素生长抑素 K细胞细胞GIP、IGF-1 IG细胞细胞胃泌素胃泌素 Mo细胞细胞胃动素胃动素 TG细胞细胞CCK N细胞细胞神经降压素神经降压素 I细胞细胞cck L细胞细胞PYY、GLP-1 机理研究机理研究 我院所有研究对象术后我院所有研究对象术后1周、周、1个月、个月、 6个月、个月、12个月分别检测，与术前值对照个月分别检测，与术前值对照 均有显著改变：均有显著改变：1）血清胰高血糖素肽）血清胰高血糖素肽-1 （GLP-1）、胃肠激肽（）、胃肠激肽（PYY），反映），反映 术后胰岛功能的改善、术后胰岛功能的改善、2）胰岛素样生长）胰岛素样生长 因子因子-1（IGF-1）,反映病人胰岛素抵抗的反映病人胰岛素抵抗的 逆转、逆转、3）饥饿素）饥饿素(Ghrelin)，反映，反映GBP手手 术是否与减肥机理相同。术是否与减肥机理相同。 手术治愈糖尿病的机理手术治愈糖尿病的机理 1、深入研究其神经内分泌机理：第三脑、深入研究其神经内分泌机理：第三脑 室导水管两侧新发现室导水管两侧新发现2对神经团，被认为对神经团，被认为 是血糖和胰岛分泌的高级中枢。需要研是血糖和胰岛分泌的高级中枢。需要研 究术前后外周改变的神经内分泌因子对究术前后外周改变的神经内分泌因子对 其影响的机理。其影