2017最新房颤管理指南解读56181PPT学习教案

1、会计学1 2017最新房颤管理指南解读最新房颤管理指南解读56181PPT 课件课件 2012 欧洲ESC心房颤动指南 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛 （CAFS 2016） 第1页/共74页 第2页/共74页 第3页/共74页 临床分类 第4页/共74页 390万，预计到2050年将达到1000 万。 第5页/共74页 第6页/共74页 第7页/共74页 第8页/共74页 房 颤健 康 心 脏 第9页/共74页 第10页/共74页 4.动脉栓

2、塞，体循环以脑栓塞 最常见。 风心病房颤患者中60、非 瓣膜病房颤患者中90以上心 源性血栓来自左心耳。 5.房颤的临床类型（阵发，持 续，永久） 有无基础心脏病和可逆因 素 药物疗效 第11页/共74页 第12页/共74页 第13页/共74页 有无其他心律失常 第14页/共74页 第15页/共74页 第16页/共74页 右房内径右房内径RA 33RA 33- -41mm41mm 右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm 左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1 A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2 S S卒中史卒

3、中史1 1 B B出血史出血史1 1 L LINRINR值波动值波动1 1 E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1 D D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药） 或嗜酒（各或嗜酒（各1 1分）分） 1 1或或2 2 最高值最高值9 9分分 积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查； 积分0-2分，出血低风险 第24页/共74页 HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避 免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证 。 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治 疗之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝 治疗对多数患者仍增加净获益。

4、出血风险评估 解读 第25页/共74页 伐沙班）、伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班 ） 第26页/共74页 依据风险进行的抗凝治疗 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜 病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括： 华法林（INR2.0-3.0）IA 达比加群酯IB 利伐沙班IB 阿哌沙班IB 第27页/共74页 如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而 ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝 药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅 内出血风险减少，建议优先选择新型口服 抗凝药物。 华法林与新型口

5、服抗凝药 解读 第28页/共74页 第29页/共74页 第30页/共74页 Jaber.AmHeartJ2000;150 第31页/共74页 n n其他出血性疾病 第32页/共74页 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻、利福平、泻 药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯 巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素阿司匹林、红霉素 、胺碘酮、奎尼丁、胺碘酮、奎尼丁 、他汀类、丹参、他汀类、丹参、 水蛭等水蛭等 药物药物 水肿、华法林耐药水肿、华法林耐药 、甲低等、甲低等 肝脏疾病、心衰、肝脏疾病、心衰、 甲亢等甲亢等 疾病疾病 降低降低INR升高升高INR因素因素 第33页/共74页 分

6、类分类需采取的措施需采取的措施 INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次 INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6- 1212小时后复查小时后复查 华法林开始治疗华法林开始治疗 无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小 时后复查时后复查 华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危 因素，可考虑输注凝血因子因素，

7、可考虑输注凝血因子 严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝 血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评 估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性 第34页/共74页 第35页/共74页 第36页/共74页 抗凝治疗。 第37页/共74页 定，可单独应用华法林抗凝治疗。 第38页/共74页 32 凝治疗，其治疗原则与一般房颤患 者相同。 第39页/共74页 第40页/共74页 房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h 华法令华法令(INR2.0-3.0) 食管

8、超声食管超声 （3W3W） 心房无血栓心房无血栓 药物转复为窦律后药物转复为窦律后 静注肝素静注肝素 华法令（华法令（4W） 药物转复为窦律后药物转复为窦律后 肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝素 紧急转复紧急转复 第41页/共74页 第42页/共74页 第43页/共74页 45 第44页/共74页 46 第45页/共74页 第46页/共74页 静脉注射静脉注射常规口服常规口服 受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔（美托洛尔（CR/XL CR/XL ）2.5-5mg2.5-5mg100-200mg qd100-200mg qd 比索洛尔比索洛尔N/AN/A2.5-10

9、mg qd2.5-10mg qd 艾司洛尔艾司洛尔10mg10mgN/AN/A 卡维地洛卡维地洛N/AN/A3.125-25mg tid3.125-25mg tid 非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米维拉帕米5mg5mg40mg bid-360mg40mg bid-360mg（ERER）qdqd 地尔硫唑地尔硫唑N/AN/A60mg tid-360mg60mg tid-360mg（ERER）qdqd 洋地黄类洋地黄类 地高辛地高辛0.5-1mg0.5-1mg0.125mg-0.5mg qd0.125mg-0.5mg qd 洋地黄毒甙洋地黄毒甙0.4-0.6mg 0.4-0.6m

10、g 0.05mg-0.1mg qd0.05mg-0.1mg qd 其他其他 胺碘酮胺碘酮：地位明显降低0.5mg/kg 1h0.5mg/kg 1h 50mg/h 50mg/h 维持维持 100-200mg qd100-200mg qd 决奈达隆决奈达隆N/AN/A400mg bid400mg bid 第47页/共74页 ， 至III，B） 4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地 位降低 第48页/共74页 第49页/共74页 推荐推荐等级证据水平 阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂 或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率 IB 无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂 或非二氢吡啶类钙通

11、道阻滞剂，以减慢心室率；血 流动力学不稳定的患者需要电复律治疗 IB 心率控 制 第50页/共74页 52 第51页/共74页 推荐推荐等级证据水平 节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转 复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位 置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进 行再次直流电复律尝试 IB 快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及 导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律 IC 房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力 学不稳定时，推荐电复律 IC 直流电复律 第52页/共74页 直流电同步转复优先考虑 1、成功率8088，加上药物几乎

12、达到100 2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比， 与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J 4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L） 5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症 第53页/共74页 推荐推荐等级证据水平 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利 特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证 IA 口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA 除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗 帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全 IIaB 药物复律 第54页/共74页 药物转复剂量维持剂量副作用 胺碘

13、酮5mg/kg 静脉 超过1小时 50mg/h低血压、心动过缓 延迟复律、角膜色素炎 氟卡胺2mg/kg iv 超过10min 或200-300mg po N/A对器质性心脏病不稳定，QRS 增宽，延长QT间期，因转为房 扑或1:1传导增加心室率 伊布利特1mg静脉 10min以上 10min后重 复前述剂量 QT间期延长和Tdp 普罗帕酮2mg/kg 静脉 10min以上 或450-600mg 口 服 对器质性心脏病不稳定，QRS 增宽，轻度减慢心室率，也可 因转为房扑或1:1传导增加心室 率 维纳卡兰3mg/kg iv 10min以上 15min后给 2mg/kg iv 10min以上 第

14、55页/共74页 药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结 双异丙吡胺100-250mg tid心衰 同用QT延长药 QT500m s 无 氟卡胺 氟卡胺XL 100-200mg tid 200mg qd CCr50mg/ml，冠心病， LVEF 传导疾病 无 普罗帕酮 普罗帕酮SR 150-300mg tid 225-425mg bid 冠心病、LVEF 传导疾病、肾功 不全 轻 索他洛尔80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、 CCr500m s 与高剂量b- blocher同 胺碘酮600mg qd4w 400mg qd4w 200mg qd 同用QT延长药 心衰慎用、用V

15、KA、地高辛时减 量 QT500m s 房颤时，10- 12bpm 决奈达隆400mg bidIII-IV级心衰，同用QT延长药、 CYP3A4抑制剂、 CCr500m s 房颤时，10- 12bpm 第56页/共74页 n 经皮左心耳封堵术 58 第57页/共74页 第58页/共74页 第59页/共74页 第60页/共74页 3、症状反复发作的阵发性房颤，权 衡利弊及药物和消融治疗临床转归 后，可在AAD之前行导管消融治疗 （a，B），进入一线治疗； 第61页/共74页 第62页/共74页 推荐推荐等级证据水平 LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预 防，使用一种ACEI或ARB药物

16、治疗是合理的 IIaB 高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或 ARB IIbB 冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的 IIbA 无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、 ARB、或他汀治疗无益 III：无益B 第63页/共74页 第64页/共74页 推荐推荐等级证据水平 抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与 CHA2DS2-VASc评分无关 IB 预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种- 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 IIaC 使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时， 房颤导管消融治疗可能有益 IIaB 可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控 制 I

17、IbC 第65页/共74页 推荐推荐等级证据水平 血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推 荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤 IC 无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者， 推荐静脉使用-阻滞剂 IC ACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌， 否则推荐华法林 IC 出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以 考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率 IIbC 仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使 用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 IIbC 第66页/共74页 推荐推荐等级证据水平 除非禁忌，推荐使用-阻滞剂 IC 不能使用-阻

18、滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗 剂控制心室率 IC 推荐推荐等级证据水平 慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道 拮抗剂 IC 肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该 尝试直流电心脏电复律 IC 第67页/共74页 推荐推荐等级证据水平 房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障 碍时，推荐立即直流电复律 IC 发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普 鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选 普罗帕酮或口服胺碘酮 IC 有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导 时，推荐导管消融旁路 IC 腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害， 因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有 争议。 III：有害B WPW） 第68页/共74页 推荐推荐等级证据水平 射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房