血液透析患者健康教育之二(主任参考)

1、 血液透析患者健康教育血液透析患者健康教育 水钠潴留（容量依赖性）水钠潴留（容量依赖性） 肾素肾素-血管紧张素亢进血管紧张素亢进 交感神经兴奋交感神经兴奋 加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常 运用促红细胞生成素运用促红细胞生成素 继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症 动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降 达到干体重达到干体重 控制透析间期水和钠盐的摄入，透控制透析间期水和钠盐的摄入，透 析间期体重增长不超过析间期体重增长不超过3%，最多，最多 不超过不超过5% 规则服用降血压药规则服用降血压药 钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、ACEI、AR

2、B等等 监测血压监测血压 干体重判定干体重判定 患者无浮肿患者无浮肿 无体腔积液无体腔积液 血压正常（有高血压病者除外）血压正常（有高血压病者除外） X线胸片心胸比例小于线胸片心胸比例小于50%、无肺淤、无肺淤 血表现血表现 患者无容量负荷过多的其它临床表患者无容量负荷过多的其它临床表 现现 大量研究证实，透析患者营养不良的发病率大量研究证实，透析患者营养不良的发病率 很高很高 DIALYSIS 稳定稳定维持性腹膜透析维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为每日蛋白质摄入量为 1.3g/kgd l其中其中50%应为高生物价蛋白应为高生物价蛋白 能量的摄入能量的摄入 l每日能量摄入推荐为每日

3、能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活岁以上、活 动量较小、营养状态良好者，动量较小、营养状态良好者， 可较少至可较少至30 35kcal/kgd 其他元素摄入其他元素摄入 l供给各种维生素、叶酸及铁供给各种维生素、叶酸及铁 2002 K/DOQI 饮食蛋白摄入饮食蛋白摄入: 不限不限 饮食能量摄入：饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d 60岁岁 30-35kcal/kg.bw/d 60岁岁 酮酸剂量酮酸剂量: 1片片 American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005) 补充从透析液丢失的必需氨基酸补充从透析液丢失的必需氨

4、基酸 升高血浆中氨基酸水平升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨尤其是支链氨 基酸基酸 在营养不良患者中在营养不良患者中,提升总体营养状态提升总体营养状态 (白蛋白、白蛋白、 SGA、体重等、体重等) 纠正磷代谢异常及酸碱失衡纠正磷代谢异常及酸碱失衡 保护残肾功能保护残肾功能 American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005) 肾性骨病分类及定义肾性骨病分类及定义 高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病 混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有

5、骨混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨 软化改变软化改变 2-M淀粉样变淀粉样变 非动力性骨病非动力性骨病正常正常轻度轻度纤维性骨炎纤维性骨炎 混合性混合性 高转换高转换 低转换低转换 钙、罗钙全钙、罗钙全 铝铝 Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常肾性骨病的骨骼异常 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 肾性骨病流行病学肾性骨病流行病学 透析方式透析方式 纤维性骨炎纤维性骨炎 非动力性骨病非动力性骨病 混合性骨病混合性骨病 骨软化骨软化 轻度病变轻度病变 (%) (%) (%) (%) (%) 血血 透透 36 34 13 2 15 腹腹 透透 9 61 3 6 19 纤维性骨炎发病机制纤维性骨

6、炎发病机制 慢性肾衰慢性肾衰 1,25(OH)2D3 低钙血症低钙血症 增加增加PTH mRNA稳定稳定 PTH 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制低钙血症引起继发性甲旁亢机制 高磷血症高磷血症 骨骼对骨骼对 PTH抵抗抵抗 低钙血症低钙血症 1,25(OH)2D3 肠钙吸收肠钙吸收 甲旁腺细胞甲旁腺细胞 生长生长 甲旁腺对甲旁腺对 VD3抵抗抵抗 甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌 Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制 纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制 1,25(OH)2D3 直接作用直接作用 抑制抑制PTH基

7、因转录作用基因转录作用 甲旁腺甲旁腺D受体受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙受体表达钙受体表达 调节调节PTH分泌钙定点分泌钙定点 间接作用间接作用 肠吸收钙肠吸收钙 骨骼对骨骼对PTH作用抵抗作用抵抗 甲状旁腺功能异常甲状旁腺功能异常 低钙血症低钙血症 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制降低引起继发性甲旁亢机制 纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 12345678 PTH， pg/ml 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6

8、. 调节调节PTH分泌的钙调定点右移分泌的钙调定点右移 纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制 纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制 慢性肾衰甲状旁腺异常慢性肾衰甲状旁腺异常 甲状旁腺增生：弥漫、结节甲状旁腺增生：弥漫、结节 维生素维生素D受体表达降低受体表达降低 钙受体表达降低钙受体表达降低 调节调节PTH分泌钙调点增高分泌钙调点增高 低转换型骨病发病机制低转换型骨病发病机制 骨软化骨软化 1,25(OH)2D3缺乏缺乏 铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病 非动力性骨病非动力性骨病 机制未明，易患因素有老年，机制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲状旁腺切除

9、糖尿病，甲状旁腺切除 过多使用过多使用1,25(OH)2D3治疗治疗 氟和铁中毒等氟和铁中毒等 临床表现临床表现 肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力， 骨骼畸形骨骼畸形 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化转移性钙化和小动脉壁钙化 实验室检查实验室检查 1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高 2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶骨特异性碱性酸酶(BAP)和和I型前胶原型前胶原C端肽升高端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸骨吸收的

10、生物学标记物：血清胶原分解产物和酸 性性 磷酸酶升高磷酸酶升高 4. 血清血清PTH升高升高 5. 血浆血浆1,25(OH)2D3水平降低水平降低 放射学检查放射学检查 纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、 骨盆和头颅骨出现局灶性骨盆和头颅骨出现局灶性X 线透亮区和毛玻璃样改变。线透亮区和毛玻璃样改变。 骨软化：假性骨折骨软化：假性骨折 2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病 骨活检骨活检 纤维性骨炎纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增 加，类骨质增多，小梁周围纤维化。加，类骨质增多，小梁周围纤维化

11、。 骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨，骨 形成率形成率220m2/mm2.d 非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。 纤维性骨炎的治疗纤维性骨炎的治疗 内科治疗内科治疗 减少磷的潴留减少磷的潴留 纠正低钙血症纠正低钙血症 使用钙三醇使用钙三醇( (罗钙全罗钙全) )治疗治疗 几种新的治疗药物几种新的治疗药物 超声介入治疗超

12、声介入治疗 手术治疗手术治疗 规范化治疗的建议规范化治疗的建议 减少磷的潴留减少磷的潴留 1. 限制饮食磷的摄入限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂使用磷结合剂 3. 加强磷的清除加强磷的清除 磷结合剂加含磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较磷试验餐的比较 结合剂结合剂 元素钙元素钙 净磷吸收率净磷吸收率 净钙吸收率净钙吸收率 安慰剂安慰剂 2639 4217 醋酸钙醋酸钙 1000mg 8917 19017 碳酸钙碳酸钙 1000mg 15114 25127 碳酸铝碳酸铝 450mg(铝铝) 6117 使用使用1,25(OH)2D3的指征的指征 甲旁亢甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上

13、限的倍数正常值上限的倍数 治疗选择治疗选择 极轻度极轻度 1200 10倍倍 药物治疗往药物治疗往 往无效往无效 1,25(OH)2D3使用的方法使用的方法 1. 常规口服疗法：常规口服疗法： 0.250.5 g/d 2. 口服冲击疗法：口服冲击疗法： 2 4 g/次，次，2/w 3. 静脉注射疗法：静脉注射疗法： 轻轻中度中度 0.51.0 g/dialysis 中中重度重度 2 4 g/dialysis 1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项冲击治疗的注意事项 1. 高钙血症高钙血症 低钙透析液低钙透析液 (2.53.0 mEg/L) 2. 高磷血症高磷血症 使用磷结合剂使用磷结合剂 治

14、疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法 药名药名 化学性质化学性质 作用与用途作用与用途 RenalGel 阳离子多聚体阳离子多聚体 通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒，通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒， 含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等 Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调作用与钙三醇相似，但不上调VDR，不，不 引起高钙和高磷血症引起高钙和高磷血症 NPS R-568 钙受体的激动剂钙受体的激动剂 间歇性抑制间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放，释放，刺激降钙素释放， 可避免非动力性骨

15、病的发生可避免非动力性骨病的发生 二磷酸盐二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF- 和和NO等等 超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢 Giangrande等等1985年报道在年报道在B超引导超引导 下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢，下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢， 效果满意。效果满意。Fukagawa等完善了这项技术，等完善了这项技术， 并制订和公布了指导治疗原则并制订和公布了指导治疗原则 (J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103) 选择性经皮注射无水酒精疗法指征选择性经皮注射无水酒精疗法指征 1. 血清

16、钙浓度正常，但血清血清钙浓度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗对药物治疗抵抗 5. 病人接受病人接受 6. 排除铝中毒性骨病排除铝中毒性骨病 甲状旁腺手术切除的指征甲状旁腺手术切除的指征 有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有下列任何一项者有下列任何一项者 1. 持续高钙血症，难治性瘙痒持续高钙血症，难治性瘙痒 2. Ca2+P3- 70，伴软组织钙

17、化，伴软组织钙化 3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血坏死肢端缺血坏死 5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差 甲状旁腺手术切除方式甲状旁腺手术切除方式 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切甲状旁腺全切+前臂种植前臂种植 甲状旁腺全切，前臂不种植甲状旁腺全切，前臂不种植 非动力性骨病的治疗非动力性骨病的治疗 避免过早或过多使用避免过早或过多使用1,25(OH)2D3 降低透析液钙浓度降低透析液钙浓度 避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝 轻度肾衰轻度肾衰(Ccr

18、8050ml/min) 肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 1. 限制磷的摄入：限制磷的摄入：600900mg/日日 2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 餐餐 3. 监测血监测血PTH 肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗 中度肾衰中度肾衰(Ccr 5025ml/min)肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 1. 限制磷的摄入限制磷的摄入 2. 给磷结合剂给磷结合剂 3. 监测血监测血PTH 4. 纠正酸中毒纠正酸中毒 5. 罗钙全，口服罗钙全，口服 肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗 1. 限制磷的摄入限制磷的摄入 2. 给磷结合剂给磷结合剂 3. 监测钙、磷、监测钙、磷、PTH

19、 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠纠正酸中毒、碳酸氢钠 5. 罗钙全口服，或罗钙全口服，或24g/d，2/w 6. 溉醇，每次血透后静注溉醇，每次血透后静注 7. 低钙透析液低钙透析液 8. 选择高通量，生物相容性好的透析器选择高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术 10. 骨活检骨活检 重度肾衰重度肾衰(Ccr 25ml/min)及及ESRD肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗 “组合型人工肾”概念的提出 2004年年10月月26日，加日，加 拿大麦吉尔大学张明瑞拿大麦吉尔大学张明瑞 教授在深圳大学国际会教授在深圳大学国际会 议厅作的议厅作的

20、“世界血液灌世界血液灌 流的现状和新技术流的现状和新技术”学学 术报告中提出了术报告中提出了 组合型人工组合型人工(HD+HP) 组合型人工肾治疗模式 利用优势互补的两种不同血液净利用优势互补的两种不同血液净 化方式化方式全面清除全面清除终末期肾病的代终末期肾病的代 谢废物、毒物、致病因子以及调谢废物、毒物、致病因子以及调 节水、电解质的传递和平衡，从节水、电解质的传递和平衡，从 而达到内环境的平衡，提高患者而达到内环境的平衡，提高患者 生存质量的目的。生存质量的目的。 血液透析：清除水和小分子毒素， 包括肌苷、尿素、钾等，同时补 充人体有用成分 HA树脂吸附示意图 HAHA树脂吸附原理：分子筛树脂吸附原理：分子筛 模拟示意图模拟示意图 1 1、吸附（嵌顿）：、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异性吸附相对特异性吸附 2 2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附，如水及小分子物质不吸附，如水及小分子物质 3 3、掠过、掠过 树脂：树脂： 筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附，如蛋白及血液有型成分不吸附，如蛋白及血液有型成分 尿毒症毒素清除效率的比较 陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期 清除物清除物/方式方式 清除方式清