乳腺癌治疗新辅助12精编版

1、 新辅助化疗新辅助化疗 Improve Surgical Options Obtain Information on Response Obtain Long Term Disease Free Control Haagensen和和Stout 2001年年NSABP B-18 临床II，III期乳腺癌患者 lI期患者行新辅助化疗的意义商不确定 l IV期患者化疗为姑息化疗，而非新辅助化疗的 适应症 对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗也是可行的 疗疗 效效 临床总体疗效达到60%90%， 5%患者可能进展， 3%30%达到病理完全缓解（pCR）， 化疗联合赫赛汀方案对HER-2过表达患者 pCR达到5

2、0%左右。 I III II 新辅助化疗是否有生存期优势？新辅助化疗是否有生存期优势？NSABP B-18 研究研究 n=757 n=747 新辅助化疗可以带来显著近期疗效 术前化疗组获得更高的手术治疗机会 Preoperation：67.8% Postoperation：59.8% 长期生存未显示优势： DFS，DDFS，OS均无统计学差异 新辅助化疗是否有生存期优势？新辅助化疗是否有生存期优势？NSABP B-18 研究研究 DFSDDFS0S 新辅助化疗是否有生存期优势？新辅助化疗是否有生存期优势？NSABP B-18 研究研究 pCRpCR是新辅助化疗生存获益的标志： 新辅助化疗组随访

3、9年结果： pCR患者的DFS：85%（术后残留患者DFS：73%） pCR患者的OS：75%（术后残留患者OS：58%） DFSRFS DDFSOS I III IIIIIIII 多西紫杉醇新辅助研究：多西紫杉醇新辅助研究： NSABP B-27 研究研究 40% 45% 100% 80% 60% 40% 20% 0 AC (1502 pts) AC Taxotere (687 pts) 65% 26% cCR cPR cNR 14% 9% 85%91% NSABP B-27 ： cCR % *p0.001 for test of heterogeneity across groups n=

4、764 n=767 12.8%* 26.1%* 14.3%* n=775 NSABP B-27 ： pCR NSABP B-27 OSDFS 各组间各组间DFS，OS无无 统计学差异统计学差异 有无有无pCR患者的患者的DFS 和和OS具有统计学差异具有统计学差异 新辅助化疗收益患者群特征 pCR pCR的定义是手术切除标本中原发灶和 腋下淋巴结（ALN）同时均无浸润性癌 残留 pCR是新辅助治疗的评估指标 （临床试验） TrialRegimen(s)With pCRNo pCRp value NSAPB B-1813 AC DFS 75% OS 85% DFS 58% OS 73% NR M

5、DACC4 FAC DFS 87% OS 87% DFS 51% OS 58% p0.001 Rouzier, et al.5FAC CMF F + C + thiotepa DDFS 74.7% DDFS 51.3% p=0.01 NSABP B-276AC AC Doc (Doc given pre- or post- operatively) DFS HR=0.45 OS HR=0.33 p0.0001 p0.0001 1. Fisher, et al. JCO 1997; 2. Fisher, et al. JCO 1998 3. Wolmark, et al. JNCI Monogr

6、 2001 4. Kuerer, et al. Ann Surg 1999 5. Rouzier, et al. JCO 2002; 6. Bear, et al. JCO 2006 A = doxorubicin; C = cyclophosphamide DDFS = distant disease-free survival Doc = docetaxel; F = 5-fluorouracil; M = methotrexate pCR is the ultimate measure of response in the neoadjuvant setting currently th

7、e best surrogate for elimination of distant microscopic metastatic disease1 pCR has been identified as a prognostic factor for survival2 Response to neoadjuvant therapy as determined by pCR may have utility in clinical practice for tailoring treatment to the individual patient3 however, evidence for

8、 the benefit of this approach is inconclusive, and this use remains investigational at present1,3 1. Makhoul FEC = 5-FU + epirubicin + cyclophosphamide; IBC = inflammatory BC; My = Myocet; T = trastuzumab; V = vinorelbine; X = capecitabine 乳腺癌新辅助靶向治疗乳腺癌新辅助靶向治疗 pCR是新辅助靶向治疗的评估指标 TECHNO-test: phase II

9、study of neoadjuvant chemotherapy and trastuzumab TECHNO: pCR is a prognostic factor for both DFS and OS in HER2-positive eBC Untch, et al. JCO 2011 pCR No pCR 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 DFS probability Time (months) 06121824303642485460 Log-rank p=0.0033 No. at risk pCR8479626247177 no pCR13311896846533

10、14 No. at risk pCR8479615743165 no pCR1331188676562710 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 OS probability Time (months) Log-rank p=0.0074 pCR No pCR 06121824303642485460 What is prognostic factor for DFS 帕妥珠单抗 曲妥珠单抗; 拉帕替尼 曲妥珠单抗; 拉帕替尼 化疗药物多西它赛 (q3w)蒽环和多西它赛 (q3w) 紫杉醇 (qw) 无化疗组是否否 新辅助治疗疗 程 12周24周18周 评估双重评估双重HER2阻断疗效

11、的新辅助试验：阻断疗效的新辅助试验： NEOSPHERE和和NEOALTTO NEOSPHERE： trastuzumab and pertuzumab n=417， NEOALTTO： trastuzumab + lapatinib n=450 评估双重评估双重HER2阻断疗效的新辅助试验：阻断疗效的新辅助试验： NEOSPHERE和和NEOALTTO l双重靶向联合化疗达到最大病理完全缓解获益 Pac + L Pac + T Pac + L + T Patients with pCR (%) 24.7 29.5 51.3 P0.05 Gianni, et al. SABCS 2010 NE

12、OALTTO NEOSPHERE Doc + T Doc + T + P T + P Doc + P 29.0 45.8 16.8 24.0 p=0.0141p=0.003 p=0.0198 评估双重评估双重HER2阻断疗效的新辅助试验：阻断疗效的新辅助试验： NEOSPHERE和和NEOALTTO 双重双重HER2 阻断、不加化疗：阻断、不加化疗： 能达到一定的病理完全缓解获益，能达到一定的病理完全缓解获益， 且在且在HR阳性的患者中更明显阳性的患者中更明显 NOAH 试验等提示新辅助治疗中曲妥珠单抗联合化疗可提高pCR pCR是新辅助治疗的评估指标（TECHNO试验） 曲妥珠单抗加CT较拉

13、帕替尼加CT用于新辅助治疗中获得更高的pCR 率 曲妥珠单抗同时显示比拉帕替尼更好的获益：风险比 曲妥珠单抗联合其他抗HER2靶向治疗药(lapatinib or pertuzumab)是 HER2阳性乳腺癌治疗潜在的治疗选择（NeoALTTO and NeoSphere） 1. Gianni, et al. Lancet 2010; 2. Untch, et al. SABCS 2010 3. Baselga, et al. SABCS 2010; 4. Gianni, et al. SABCS 2010 疗效预测和争论 pCR 临床、病理、分子指标个体化预测新辅助 化疗pCR率 分子亚型分

14、子亚型 Tacca回顾分析420例新辅助后有残留肿瘤组织乳腺癌 新辅助前：受体（+）：65%（275/420），受体（-）：35% 新辅助后：受体发生改变：23% 受体改变者生存期优于不变者 （-）变为（+）：42%（61例），且同时改善DFS； （+）变为（-）：13%（37例） 其他新辅助化疗临床研究也发现 有效病例：化疗前后肿瘤分子标记发生改变 无效病例：肿瘤生物学保持不变， 新新 辅辅 助助 化化 疗疗 后后 肿肿 瘤瘤 分分 子子 标标 记记 改改 变变 有助于提早区分有效病例，以决定是否继续治疗有助于提早区分有效病例，以决定是否继续治疗 pCR合并残留DCIS（pCR+DCIS）的

15、病例是否影响患者生存期？ Mazouni回顾性分析MD Anderson癌症中心19802004年间2 302例 乳腺癌新辅助化疗 中位随访250月。pCR：3.4%， pCR+DCIS：8.6% 5年DFS： pCR：87.1%， pCR+DCIS：87.1% 10年DS： pCR：81.3%， pCR+DCIS：81.7% 5年OS ： pCR：91.9%， pCR+DCIS：92.5% 10年OS： pCR：91.8%， pCR+DCIS：92.5% 均明显高于有浸润性癌残留者（P0.001）， pCR+DCIS A total of 143 neoadjuvant and 170 su

16、rgery-first patients were studied. Patients treated with neoadjuvant chemotherapy were significantly more likely to have fewer than 10 lymph nodes retrieved at ALND than were the surgery-first patients (19/143 or 13% vs. 6/170 or 4%, P=003). ALN 单纯腋下淋巴结（ALN）转阴（非pCR）是否改善生存？ 来自MD Anderson的资料显示 单纯ALN病理

17、完全缓解者 5年OS：82.5% 5年DFS：78.6% ALN有浸润性癌残留者 5年OS：37.1% 5年DFS：25.4% ALN 转转 阴阴 与与 预预 后后 Nodal Status post Neo-adjuvant Chemo is a Powerful Prognostic Factor - NSABP B-27 Experience Pathologic CR (pCR) post Neo-adjuvant Chemo is a Powerful Prognostic Factor - NSABP B-27 Experience 残留病灶残留病灶 Predicting Residual Tu