职业卫生与职业医学：石棉肺及石棉关连病

1、 石棉肺及石棉关连病 (asbestosis and asbestos-related disease) 石棉肺及石棉关连病(asbestosis and asbestos-related disease) 一、石棉粉尘与石棉肺 二、接触机会 三、影响石棉肺发病因素 四、病理改变 五、临床表现 六、石棉关连病 硅酸盐（硅酸盐（silicates） 硅酸盐（silicates） 是指由二氧化硅、金属氧 化物和结晶水组成的无机物。按其来源分为天 然和人造两种。 天然硅酸盐 是由二氧化硅与某些元素（主要是 钾、铝、铁、镁和钙等）结合，广泛存在于自 然界；如石棉、滑石。 人造硅酸盐 是由石英和碱类物质

2、焙烧化合而成。 如水泥、玻璃纤维、硅酸纤维。 硅酸盐（硅酸盐（Silicates) 纤维状纤维状 (石棉、滑石）石棉、滑石） 指纵横径比（指纵横径比（aspect ratio) 3:1 可吸入性纤维可吸入性纤维(respirable fibers) d温石棉 粒径越小，则沉积于肺内量越多，对肺组织穿透力 越强，故青石棉致纤维化及致癌作用都最强。 直径大小：直闪石铁石棉温石棉青石棉 2.纤维长度和直径 直径5mm的局限性胸膜增厚 专指壁层胸膜限局性纤维性增厚。 分布多在双下肺侧胸壁610肋间，不累 及肺尖和肋膈角，不发生粘连 石棉肺发病机制 不甚清楚。除了机械刺激作用外，石棉 对巨噬细胞生物膜的

3、作用，可能是石棉 纤维化的重要机制。 此外，石棉可直接刺激成纤维细胞，加 速胶原合成。 五、临床表现 （一）症状、体征 石棉肺较矽肺发展更慢，往往在接触10年后发 病。 症状：有气急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可较早 出现活动时气急、干咳。气急往往较X线片上 纤维化改变出现早。 体征：吸气时可听到两肺基底部捻发音或干、 湿罗音。严重病例呼吸明显困难，有紫绀、杵 状指，并出现肺源性心脏病等表现。 石棉疣 常发生于手指屈面、手掌和足底。 是石棉纤维进入皮肤引起的局部慢性增 生性改变。 疣状物自针头至绿豆大，表面粗糙，有 轻度压痛。病程缓慢，可经久不愈。 （二）肺功能改变 早期出现肺功损害； 1.渐进性V

4、C下降-特征表现 2.DLCo(CO弥散量）下降，早于VC 3.FVC、TLC(肺总量）下降 4.RV 正常或轻度 ；FEV1/FVC无变化 呈限制性肺功能损害 （三）X线胸片表现 1.不规则小阴影:是石棉肺X线表现的特征， 也是我国进行石棉肺诊断的主要依据。 早期多在两肺下区近肋膈角处出现密集 度较低的不规则小阴影， 随着病情进展而增多增粗， 呈网状并逐 渐扩展至肺中区，但很少到达肺上区。 2.胸膜改变 胸膜斑（plaque)：局限性胸膜增厚5mm 弥漫胸膜增厚： 不规则阴影 胸膜斑钙化 蓬发心（shaggy heart)： 肺 门阴 影增 大、 肺纹 理增 多。 两肺 中下 野散 在细 网

5、状 影 8年后， 示两肺 广泛粗 糙的网 织状阴 影，两 上肺气 肿，两 下肺有 支气管 肺炎和 胸膜改 变。心 缘和纵 隔毛糙 不清。 （四）石棉肺的并发症： （1）肺内感染：肺内非特异性感染，如 化脓性支气管炎和支气管肺炎。 （2）肺心病： （3）肺气肿：呈灶周性或小叶型肺气肿。 （4）癌症：肺癌和胸、腹膜恶性间皮瘤 发病远高于普通人群和其他尘肺患者。 石棉关连病 1.肺癌 潜伏期 15-20年 致癌性：青石棉温石棉铁石棉 2.胸膜间皮瘤 潜伏期 15-40年 致癌性：青石棉铁石棉温石棉 3.胸膜斑 病例 女，54岁。因心悸、气短加重2个月入院。病 人于1年前渐感活动后心悸、气短、乏力、消

6、 瘦、轻咳无痰，无咯血，亦无发热。休息片刻 症状可缓解，尚能料理家务。入院2个月前症 状加重，稍事活动即可晕倒，来我院门诊。X 线胸片示：两肺广泛斑点及斑片状阴影，部分 融合为小片状，以两肺下野明显。考虑为癌肿 或呼吸道感染，收入院。病人近5年易感冒常 伴干咳，1年前初发病时X线胸透正常。家族中 无类似疾病病人。 查体：慢性病容，消瘦，能平卧，无发绀，皮 肤无黄染或皮疹，无水肿。锁骨上淋巴结不大。 头颈部无异常。气管居中，胸廓对称，两肺散 在干性罗音。心界不大，律整，无杂音，腹部 及脊柱四肢无异常。结核菌素试验(-)，痰找霉 菌(-)，找瘤细胞两次均阴性。诊断肺部慢性炎 症，肺癌待除外。入院后

7、行右颈前斜角肌脂肪 垫活检，结果为脂肪和淋巴结，未见癌细胞。 经用抗生素治疗后，自觉气短稍有减轻而出院。 出院后随访，无力、气短加重，稍活 动即喘憋难受需吸氧缓解。病人明显消 瘦，仍有干咳，不发热。半年后因呼吸 衰竭死亡，应家属要求当日进行局部尸 检。尸检时与家属交谈，始知有与石棉 粉尘密切接触史。 详细向家属询问，知病人20年前做过纺石棉线 的工作长达8年，因防护条件差，5年后即开始 有干咳，渐有气短并日渐加重，近1年来，轻 度活动即有气短甚至晕厥，后期静坐时亦气短， 呼吸困难以致死亡。 如前所述，两肺病变呈斑点状和网状阴影， 胸膜亦有增厚，心缘呈蓬毛状。结合病人之职 业、病史、症状和病程，

8、认为均符合石棉肺的 诊断。 煤尘、煤矽尘和煤工尘肺煤尘、煤矽尘和煤工尘肺 （coal workers pneumoconiosis,CWP) 煤尘、煤矽尘和煤工尘肺煤尘、煤矽尘和煤工尘肺 一、概述 二、病理改变 三、临床表现 四、并发症 煤尘中含有5以下游离二氧化硅的粉尘 被称为单纯性煤尘单纯性煤尘 。 煤尘 采煤工作面工人接触的粉尘。采 煤机手、回采工。 煤矽尘-煤层和岩层交错存在，在采煤 过程中常产生大量煤岩混合粉尘称煤矽 尘 矽尘-岩石掘进工作面接触，凿岩工等 一、概述 煤工尘肺(coal workers pneumoconiosis) 是煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起 的尘肺总称。三

9、种类型： 煤肺：发病工龄多在2030年以上，病情进 展缓慢，危害较轻。（单纯性煤尘） 煤矽肺：发病工龄15 20年，最常见 矽肺：发病工龄1015年 煤肺 多见于煤矿采煤工、选煤厂选煤工、煤球制造 工、车站和码头煤炭装卸工 长期以来对煤尘能否引起煤肺问题，认识不一 致。有人认为，煤矿工人多因工种不固定，煤 尘中所含二氧化硅的致病作用比煤尘更为重要， 所谓煤肺，实际上不过是一种轻型煤矽肺。 但目前公认，长期吸入煤尘也可以引起肺组织 纤维化，并存在剂量反应关系。 煤矽肺 生产中长期吸入大量煤矽粉尘所引起的 以肺纤维化为主的疾病，称为煤矽肺： 是煤矿工人尘肺的最常见的一种类型 。 在煤炭开采过程中，

10、由于煤矿岩层含游 离二氧化硅量有时可高达40以上，既 接触矽尘，又接触煤尘的混合工种工人 所接触的粉尘多为煤矽混合性粉尘 矽肺 见于岩石掘进工作面工作的工人，包括 凿岩工及辅助工、放炮工。 其接触粉尘中FSiO2在40%，故其接触的 是矽尘，所患的是矽肺。 进展快、危害重 煤工尘肺 国外按是否有大块纤维化，分为： 单纯性尘肺 复合性尘肺 我国各地煤工尘肺患病率不同 在0.9-24% 其中 矽肺：11.4% 煤矽肺 ：87.6% 煤肺： 1.0% 不同煤种致病力不同 由强到弱顺序： 无烟煤 烟煤 褐煤 二、病理改变 煤工尘肺的病理改变基本上是属于混合 型。多兼有间质性弥漫性纤维化型和结 节型两者

11、特征。主要病理改变： 1.煤斑（煤尘灶） 是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变,为病理 诊断的基础指标。 肉眼观察：呈灶状，黑色，直径2-5mm，圆或 不规则形，多在肺小叶间隔和胸膜交角处，表 现为网状或条索状。 镜下：煤斑主要由煤尘颗粒、煤尘细胞、成纤 维细胞、网织纤维和少量的胶原纤维组成。 分为 煤尘细胞灶： 由煤尘、煤尘细胞聚集于肺泡、肺泡壁、 细小支气管和血管周围形成 煤尘纤维灶： 病灶发展，早期网状纤维为主；后期可 有胶原纤维交织其中构成 2. 灶周肺气肿 局限性肺气肿 散在分布于煤斑旁扩大气腔，为局限 性肺气肿 小叶中心性肺气肿 在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边， 有扩张的小气腔，居小

12、叶中心，称为小 叶中心型肺气肿，是煤工尘肺病理的又 一特征 3 .煤矽结节 组成成分与矽结节类同 镜下分：典型煤矽结节 中心部呈同心圆排列的胶原纤维有时发生 透明性变，之间有煤尘沉着；其周围有大量煤 尘细胞、成纤维细胞；网状纤维和少量的胶原 纤维；并沿邻近的肺泡间隔或其他间质，向四 周延伸呈放射状 非典型煤矽结节 无胶原纤维核心，纤维排列不规则并较为松 散 4.弥漫性纤维化（同矽肺） 在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和小支 气管周围以及胸膜下，早期大量煤尘沉 积，巨噬细胞集聚增生并吞噬粉尘，随 后纤维增生，间质增宽变厚，晚期形成 粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺 间质纤维增生。 5.大块纤维化（

13、PMF) 病理诊断：22 1cm 的一致密的黑色 块状病变。 是晚期煤矽肺的一种表现。其直径大于 1cm，多出现于两肺的上、中野，右肺多 于左肺。病灶多为不整形，少数呈圆形 或类圆形，色黑质硬，稍有弹性，边界 清楚 PMF镜下病理改变分两种 1. 弥漫性纤维化，在大块纤维化中见到煤尘和 煤尘细胞；病灶中见不到结节性改变； 2. 在大块纤维化中可见煤矽结节性。 在上述两种病变的间质纤维化组织中和大块融 合性病灶周围，沉积大量煤尘和煤尘细胞。有 时在团块病灶中见到空洞形成，洞内积贮墨汁 样坏死物质。 大块病灶周围可见明显的代偿性肺气肿，在肺 的边缘可见边缘性肺气肿。 三、临床表现 1.症状：早期无

14、症状 气短、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰 2.体征：口唇、指甲发绀 3.肺功能改变 由于广泛的肺纤维化，呼吸道狭窄；特 别是由于肺气肿导致肺泡大量破坏，不 仅可引起通气功能减退，并能导致弥散 功能、肺泡与毛细血管气体交换等换气 功能的障碍。 3.肺功能改变 阻塞性通气功能障碍为主 FEV1、FVC、VC、MMEF均下降 RV、RV/TLC升高 4.X线表现 1.圆形小阴影： p、q类 不规则小阴影 2 . 大阴影： 3.白圈黑点征 (1)类圆形小阴影： 煤工尘肺x线胸片表现主要以类圆形小阴影为 多见 。 p、q类为主 病理基础是矽结节、煤矽结节、煤尘纤维灶 最早出现部位多是右中肺区，其次为左中、

15、右 下肺区，左下及两上肺区出现较晚。随着病变 的进展，小阴影直径也随之增大、增多、密集 度增加，分布范围扩展，可布满全肺。 (2)不规则形小阴影 煤工尘肺胸片上 表现为不规则小阴影或 以不规则形小阴影为主者，较少见 煤尘斑、煤尘灶以及弥漫性间质纤维化、 细支气管扩张，肺小叶中心性肺气肿等 病变是构成网状或蜂窝状不规则形小阴 影的病理基础。 (3)大阴影 矽肺和煤矽肺患者胸片上可见大阴影。 其形成多是小阴影的增大、密集、融合； 也可由“斑、片、条”或“发白区”最 后成为致密的团块状阴影，边界清晰， 呈椭圆形、长条形或圆形，并在其周边 部看到有气肿带 多在两肺上中区，左右对称。 煤肺晚期则罕见大阴

16、影。 此外，煤工尘肺多为弥漫性、局限性或 泡性的肺气肿，表现为成堆小泡状明影， 直径多为l-5mm，即所谓“白圈黑点”。 四、并发症 1 肺结核，以矽肺和煤矽肺患者为主 2 慢性支气管炎、肺气肿 3 肺心病 4 类风湿性尘肺结节( Caplans syndrome) 类风湿性尘肺结节（Caplan综合征） (Caplans syndrome) 1定义： 是指煤矿工人中伴有类风湿性关节炎的 患者，在X线光胸片上出现致密度高而均 匀、边缘清晰的圆形或类圆形阴影，直 径0.51.5cm，位于两肺周边，没有特定 的肺区分布，往往突然出现，多发或单 发。类风湿性尘肺结节是煤矿工人尘肺 的并发症之一。 发

17、病情况 1953年，由 Caplan 调查1.4万接尘工人， 发现51例类风湿性尘肺结节（0.4%）， 占尘肺病人6.2% 2. 镜下所见 在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺 结节，早期为胶原纤维增生，很快转为 坏死。 结节中心：完全坏死（黄色） 外一层：煤尘、煤尘C、多形核白细胞 （黑色） 再外层：成纤维细胞、LC、浆C(白色） 最外：胶原纤维 病理检查：结节直径：3-20mm，融合达 50mm 症状和 体征较少 X线表现：两肺散在的圆形和类圆形阴影； 直径0.5mm-5cm 鉴别诊断：结核球 转移性肺癌 三期尘肺 矽肺、煤肺、煤矽肺的比较 X线 矽肺 煤肺 煤矽肺 结节大小 粗大者多 细小者多 二者之间 密度 较高 较低 二者之间 边缘 较整齐 较不整齐 二者之间 网状阴影 可见 多见 较多见 融