伤寒病人的护理

1、第三章第三章 细菌性传染病细菌性传染病 第一节 伤寒病人的护理 本节考点 1.伤寒概况（）。 2.病原学与发病机制（）。 3.护理评估（）。 4.护理诊断与措施（）。 伤寒杆菌引起的急性肠道传染病， 以回肠下段淋巴组织增生、坏死 为主要病变。 临床特征：持续发热、相对缓脉、 全身中毒症状与消化道症状、玫 瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。 主要并发症：肠出血和肠穿孔。 n沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群 nG G- -短杆状，短杆状，2 23 m 3 m 0.60.61m1m n有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 n为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌 n在含胆汁的培养基上生长良好在

2、含胆汁的培养基上生长良好 n主要致病因素为内毒素主要致病因素为内毒素 病原学病原学 伤寒杆菌伤寒杆菌 鞭毛抗原（鞭毛抗原（H H） 菌体抗原（菌体抗原（O O） 表面抗原（表面抗原（ViVi） .外界抵抗力较强： 耐寒冷：水、食物中存 活23w、粪便中12M、 牛奶中可生长繁殖；- 20长期保存。 对光、热、干燥、一般 消毒剂敏感：日照数小 时、6015或100立 即死亡。饮水余氯 0.20.4mg/L迅速死亡。 发病机制发病机制 胃胃 小小 肠肠 肠道淋巴组织肠道淋巴组织 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 血循环血循环血循环血循环 伤伤 寒寒 杆杆 菌菌 肝脾肝脾 胆囊胆囊 骨髓骨髓 肾等肾等 单核

3、单核 巨噬巨噬 细胞细胞 系统系统 组织组织 吞噬吞噬 繁殖繁殖 原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血第二次菌血 症症（第（第1-2周）周） 大部分被消灭大部分被消灭 H+ OH- 胸导管 潜伏期潜伏期 内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等） 临临 床床 症症 状状 由 粪 便 排 出 使已致敏的 肠道淋巴组 织产生严重 的炎症反应 - 溃疡 小部分肠黏膜 由 尿 液 排 出 口 随胆汁排泄 （第2-3周） 髓样肿胀 基本病理特征是基本病理特征是全身全身 单核单核- -吞噬细胞系统吞噬细胞系统 增生性反应增生性反应 以回肠下段以回肠下段集合淋巴集合淋巴 结结和和孤立淋巴滤泡孤立淋巴滤泡最

4、最 明显明显 病理解剖病理解剖 病理过程病理过程 髓样肿胀期髓样肿胀期 坏死期坏死期 溃疡期溃疡期 愈合期愈合期 流行病学流行病学 病人（全程均有、2-3周最强） 带菌者：潜伏期、恢复期、 慢性带菌者（排菌3个月 、数 年或终生） 传染源传染源 易感人群易感人群 粪-口途径（主要） 尿-口途径（罕见） 水和食物污染-暴发 流行 日常接触散发流行 普遍易感 病后有持久免疫力 伤寒玛丽 一、护理评估 一、护理评估 四、临床表现四、临床表现 潜伏期：714d，波动范围360d。 典型的临床经过可分为四期： l初期 l极期 l缓解期 l恢复期 一、护理评估 l初期（病程第1周） 起病缓慢 发热： 最早

5、出现的症状，伴全身不适、乏力、咽痛等 体温呈阶梯形上升 发热前可有畏寒，少有寒战 一、护理评估 极期（病程第23周）-五大主症 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大 持续高热，一般自发病 第五日开始，体温39以 上，典型者为稽留热 高热一般持续10-14天， 有的更长 n发热发热 n 神经中毒症状 伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心 重听：耳鸣耳聋 少数出现虚性脑膜炎症状。谵妄、撮空；昏睡昏 迷；甚至精神行为异常 n相对缓脉相对缓脉）。）。 n玫瑰疹 发生机理吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，阻留血管末稍， 加上内毒素对毛细血管的作用引起。 部位及数目胸腹

6、部，一般成批出现，每批维持3-5 天，每批20个以内。部位特点可能与肠道血管与体表引 流较直接有关。 疹子特点为淡红色充血疹,圆形,直径约2-5mm,高出 皮肤,压退色;疹退后少数留有色素。 出现率及出现时间 为6-10日 一、护理评估 多见于病程多见于病程6 61313日，为日，为 淡红色小斑丘疹，直径淡红色小斑丘疹，直径2 2 4mm4mm，压之退色，多在，压之退色，多在1010个以个以 内，分批出现，常分布于下内，分批出现，常分布于下 胸部、上腹部及背部，四肢胸部、上腹部及背部，四肢 少见，多在少见，多在2 24 4日内消退日内消退。 n脾、肝肿大 发生率：30-80%不等。 轻触痛，质

7、软：往往肋下2-4cm。如肝脾发现过大，或过硬 ，应考虑其他疾病的可能，如疟疾、血吸虫病等。 中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出现黄疸者，中 毒性肝炎最近报道增多。 缓解期（病程第34周） 体温波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔 恢复期（病程第5周) 体温恢复正常 食欲好转 通常在1个月左右完全康复 一、护理评估 临床类型 l轻型：病程短，毒血症状轻 l普通型：典型 l迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病 l逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊 l暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高 热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌 炎、D

8、IC等 一、护理评估 小儿伤寒特点 l症状不典型：常发生轻型和顿挫型 l并发症较少 l呕吐腹泻多见 l肝脾肿大突出 l玫瑰疹少见 l白细胞计数常增多 l并发支气管炎和支气管肺炎较多 一、护理评估 老年人伤寒特点 p临床表现不典型 p体温多不高 p神经系心血管系统中毒症状重 p易并发支气管炎和心功能不全 p胃肠功能紊乱和记忆力减退 p恢复慢，病死率高 p复发：热退后13周，体温再度升高，血培养阳性， 称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的 病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。 p再燃：病后13周体温开始下降尚未正常，再度升高， 持续57天，血培养阳性，机制与复发相似。 复发与再燃复发与再燃

9、 并发症 l肠出血：最常见的并发症 l肠穿孔：最严重的并发症 一、护理评估 实验室及其他检查实验室及其他检查 血象：WBC、中性粒细、淋巴细胞、 嗜酸粒细胞明显减少以至消失 培养： l血培养：第1周阳性率可达80% l骨髓培养：第1周阳性率为81.1%,第 4-5周仍可达50%以上 l大便培养：3-4周阳性率达高峰,带 菌者可阳性 l尿培养：第3周 一、护理评估 肥达反应（伤寒血清凝集反应） n1周左右出现，第34周阳性率最高，可持续数月 至数年 n“O”抗体凝集效价180及“H”抗体1160 时，可确定为阳性，有辅助诊断价值 n57日后复检1次，效价上升4倍以上有诊断价值 n“O”抗体升高而

10、“H”抗体不升高，可能为沙门 菌属感染早期 n“H”抗体升高而“O”抗体不升高，可能是既往 患过伤寒或接种过伤寒菌苗 n病原治疗首选喹诺酮类药物，诺氟沙 星最为常用、其它可选用氧氟沙星、环 丙沙星、氯霉素等 n对症治疗：高热、便秘、腹胀，烦躁 不安、严重毒血症 n并发症治疗 l高热者不宜药物降温 l便秘者禁用泻药 l腹泻者忌用鸦片制剂 l腹胀者忌用新斯地明 l严重毒血症可酌情使 用激素 二、常见护理诊断/问题 1.体温过高 与伤寒杆菌裂解时释放的内毒素有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与高热、纳差、消 化吸收功能低下有关。 3.潜在并发症：肠出血、肠穿孔 。 护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题 n 饮食护理 u既需补充营养，又要防止肠出血、肠穿孔的发生 u宜给易消化、低纤维素、高热量、富有营养的流质或 半流质食物 u发热期间：清淡、流质饮食 u极期：量不宜过多，必要时禁食 u腹胀者：少糖、低脂饮食，禁食牛奶等产气食物 u退热期间：高热量、无渣或少渣、少纤维素、不易产 生肠胀气的半流质饮食 u恢复期：逐渐过渡到正常饮食，切忌暴饮暴食或进质 硬多渣不易消化的食物 护理措施护理措施 n高热护理 l休息：发热期患者必须绝对卧床休息至退热后1周 l降温：监测体温变化，体温39时，可采用头部 冷敷等物理降温，但有皮疹患者禁用擦浴